Menü

 Şiirlerim

  Linkler

 Mizah

 17 Ağustos 1999

SAĞLIK

  Sağlık Bilgileri

  Ameliyathane Bilgileri

  Anestezi Hakkında

 Sünnet Bilgileri 

GENEL

  Link

 Link

 Link

 Link

ANESTEZİ VE MONİTÖRİZASYON

(1997)

Anestezi uygulaması sırasında anestezinin güvenliğini arttırmak ve hastanın fizyolojik parametreleri hakkında bilgi sahibi olmak için monitörizasyon uygulanması gereklidir (Tablo 1). İstenmeyen sorunların tespiti ve tedavi amacıyla uygulanan girişimlerinin etkinliğinin denetlenmesi ancak monitörizasyon ile mümkün olmaktadır.

1.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM 

ELEKTROKARDİYOGRAM

EKG, vücut yüzeyindeki voltajı ölçer ve kardiyak kontraksiyona ilişkin elektromekanik olayları yansıtır. Bir EKG paterni bazı kardiyak problemlerin tanısı ve tedavisi konusunda önemli bilgiler verebilirken sürekli bir EKG takibi de kalp kasındaki elektriksel değişikliklerin erken tanınmasına yardımcı olacaktır. Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA-RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir.

Akut injürisi olan olgularda, postoperatif dönemde, 12 derivasyonlu EKG takipleri uygun iken, progressif kardiyak hastalığı veya aritmileri olan olgularda bir derivasyonun sürekli izlenmesi doğru olacaktır. Akut miyokard infarktüslü hastaların takibinde yaşam tehdit edici aritmi gelişme riski oldukça fazla olduğundan sürekli EKG izlenmesi zorunludur. Ayrıca hipovolemik ve hipoksik olgularda,disritmiler, T dalgası değişiklikleri ve bradikardi olasılığı varolduğundan EKG takibi yararlı olacaktır.

ARTERYEL KAN BASINCI
Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteryel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak output (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)a bağlıdır. Bu ilişki, Ohm yasası (voltaj = akım x rezistans) ile açıklanabilir. Burada kan basıncı, voltaj; CO, akım ve SVR, rezistans'tır. AKB'ndaki bir artış, CO, SVR veya her ikisinde birden oluşan bir artışı gösterir. Her ne kadar ölçülmesi en kolay kardiyovasküler değişkenlerden birisi ise de kardiyovasküler sistemin durumu hakkında sadece dolaylı bilgi verebilir. Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonunun (diyastolik kan basıncının daha önemli olduğu kalp dışında) değerlendirilmesinde belki de daha önemli bir değişkendir. OAB, arteryel traseden doğrudan ölçülebileceği gibi aşağıdaki formüller ile de hesaplanabilir:

OAB = ( SAB [ 2 X DAB ] ) / 3 veya OAB = DAB (SAB - DAB) / 3

Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu

Sfigmomanometri yöntemleri
Kan basıncının sfigmomanometrik ölçümü için Riva-Rocci oklüziv kafı ilk kez 1896'da tanımlanmış ve 1903'te Harvey Cushing tarafından nöroşirurji operasyonlarında kullanılmıştır. Bir sfigmomanometre; bir dış kaf içinde yer alan elastik bir keseden oluşur. Ekstremiteye sarılmış bu kese suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaş yavaş söndürülür. Doğru bir AKB ölçümü için bazı koşullar yerine getirilmelidir: (1) Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. (2) Kese, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. (3) Kafın çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir.

Palpasyon yöntemi
Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biri, bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir. Bu yöntemde pulsasyonun bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre ile saptanması şeklinde modifikasyonlar yapılabilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda kaf basıncının sistolik basıncın altına düşmesi ile ekstremitede flushing oluşması gözlenebilir. Ne yazık ki bu yöntemle sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir.
 
Korotkoff sesleri
AKB'nın ölçümünde kullanılan en yaygın yöntem, Korotkoff seslerinin oskültasyonudur. Bir distal arter üzerine yerleştirilen stetoskop ile kaf söndürülürken arteryel kanın boş damar yatağı içine birden akarken oluşturduğu seslerin duyulduğu basınç değeri, sistolik basınçtan biraz düşüktür. Seslerin kalitesinde bir azalmanın oluştuğu ve kaybolmaya başladığı basınç değeri de diyastolik basınçtan biraz daha düşüktür. Bu teknikte bazı hata kaynakları vardır. Örneğin aterosklerozis, arterin tamamen oklüze edilmesini engelleyerek (lead-pipe sendromu) sistolik kan basıncının daha yüksek okunmasına yol açabilir. Hipovolemik şok gibi hipotansif durumlarda ve vazopressör kullanıldığında ekstremitenin hipoperfüzyonu, daha düşük kan basıncı ölçülmesine neden olabilir.
 
Osilometri
Osilotonometri, 1931'de Von Recklinghausen tarafından tanımlanmıştır. Sistem, ikili kaftan oluşur. Proksimal kaf, arteryel
akımda oklüzyon oluştururken distal kaf, arteryel pulsasyonu ölçer. Proksimal kaf, SAB'nın altına düşene kadar söndüğünde distal kaf, pulsasyonu almaya başlar ve proksimal kaf, OAB'na kadar söndüğünde maksimal osilasyon elde edilir. Ancak bu yöntemle, DAB'nın saptanması kolay olmaz. Piyasada pek çok otomatik osilometrik kan basıncı monitörleri bulunmaktadır. Bu cihazlar, tek bir kaf içermeleri ile osilotonometrelerden ayırılırlar. Bir solenoid valf, kafın deflesyonunu kontrol eder, osilasyonun amplitüdünün kayıt edilebilmesi için kaf volümünü belirli anlarda sabit tutar. Kaf basıncı, suprasistolik bir değerden doğru sönmeye başlarken çeşitli kaf basınçlarında ve en azından iki kardiyak siklüs süresince osilasyonlar ölçülür. Farklı kaf basınçlarındaki bu osilasyonlar, bir kompüter tarafından analiz edilir. Osilasyonda hızlı bir artışın olduğu nokta SAB, osilasyonda hızlı bir düşüşün olduğu nokta ise DAB'dır. OAB ise, maksimal osilasyonun alındığı basınç değeridir. Kan basıncının bu yöntemle tayini, hem erişkinlerde hem de yenidoğanlarda doğrudan kan basıncı ölçümü ile yakın ilişki gösterir. Buna karşılık, atrial fibrilasyonda olduğu gibi iregüler veya sinüs bradikardisinde olduğu gibi yavaş olduğu durumlarda ölçüm süreci uzayacaktır. Bu cihazlar, çok ciddi hipovolemi veya vazokonstriksiyon olmadıkça hipotansiyon durumlarında bile doğru ölçüm yaparlar.

Pletismografi
Penaz prensibi, parmaktaki arter duvarında oluşan arteryel basınç dalgasının ölçümünden ibarettir. Finapres (Ohmeda) cihazı, bir parmak basınç kafı ve infrared fotopletismograf'tan oluşur. Bir servomekanizma, kaf distalindeki infrared
absorbansı sabit kılacak şekilde parmak kafındaki basıncı ayarlar. Bu kaf basıncının oluşturduğu basınç trasesi, arteryel basınç trasesi ile paralellik gösterir. Dijital sinir hasarı veya iskemik hasar oluşturabilmesi nedeniyle kullanımı hakkında
endişeler mevcuttur. Buna karşılık, çok uzun süreler, herhangi bir komplikasyon görülmeksizin de kullanılmıştır. Orta dereceli periferik vazokonstriksiyon durumunda doğruluğu tartışılmakta, ciddi vazokonstriksiyon ve ciddi periferik damar hastalıklarında kullanımı mümkün olmamaktadır.

Doppler
Doppler prensibi, şişirilmiş bir manşon ile sıkıştırılmış arterin duvar hareketlerinin tespitinde kullanılabilir. Dopler ölçümünün pediatrik olgularda intra-arteryel ölçümler ile yakın bir ilişki gösterdiği ancak biraz düşük kan basıncı değerleri verdiği bildirilmiştir. Bu tekniğin avantajı, çocuklarda ve düşük kan akımı olan erişkinlerde uygun olmasıdır. Dezavantajı ise ortalama ve diastolik arter basınçlarının kolaylıkla elde edilememesi; hareket, elektrokoter ve Doppler probunun dislokasyonu gibi nedenlerden ötürü yanlış sonuçlar verebilmesidir.
 
Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonunun avantaj ve dezavantajları
Noninvaziv kan basıncı ölçüm teknikleri; uygulanması kolay, kolaylıkla otomatize edilebilen, genellikle doğru ve enfeksiyon riski ihmal edilebilir düzeyde olan yöntemlerdir. Bununla birlikte, hala pek çok risk taşımaktadırlar. Uzun süreli veya çok sık kaf inflasyonu, doku iskemisi veya sinir hasarı ile sonuçlanabilir. Otomatik bir kan basıncı ölçüm cihazı ile ulnar çukurda sıkışması sonucu bir ulnar sinir paralizisi bildirilmiştir. Daha önce bahsedilen nedenlerden ötürü, yanlış veya gecikmeli okumalar da mümkün olabilmektedir. Yavaş veya atımdan atıma değişen kalp atım hızları ile periferik arterlerindeki rijidite nedeniyle özellikle kardiyak cerrahi hastalar, bu tür hatalara daha çok meyillidirler. Bu tür olgularda gecikmiş veya hatalı ölçümler nedeniyle uygun olmayan tedavi uygulanması mümkün olabilir. Erişkin ve çocuklarda yukarıdaki noninvaziv ölçümleri invaziv ölçümlerle karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Çocuklarda otomatik osilotonometrik basınç ölçümünü, direkt arteryel ölçümlerle karşılaştırılmış, ölçümlerin %4-9'unda 10 mmHg'dan daha büyük farklılıklar olduğunu saptanmıştır. Osilometrik cihazların yüksek kan basınçlarında daha düşük, düşük kan basınçlarında ise daha yüksek basınçlar okuduğu gösterilmiştir. Obezite, hipertansiyon, hipotermi ve şok durumlarında da iki yöntem arasında farklılıklar bulunduğu bildirilmiştir. Yine, nonpulsatil kardiyopulmoner bypass (CPB) sırasında bu tür noninvaziv yöntemlerin pratik olmayacağı unutulmamalıdır.

 
İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu
Klinik olarak kan basıncının noninvaziv olarak ölçülmesini mümkün kılan pek çok yöntem olmasına karşılık tüm bu yöntemler, oklüziv bir kafın altından geçen akımın saptanması esasına dayanır. Ayrıca, Penaz fotopletismografisi hariç bu noninvaziv yöntemlerin hiç birisi, bir arteryel trase yaratamaz. Bu nedenlerden ötürü, uzun yıllardan beri intra-arteryel monitörizasyon, noninvaziv tekniklerle kıyaslandığında "altın standart" olarak kalmıştır. Kardiyovasküler hastalığı olan olgularda cerrahi girişim sırasında; intravasküler volüm değişiklikleri, anestezik ajanların etkileri ve cerrahi manüplasyon nedeniyle arteryel kan basıncında büyük dalgalanmaların olması nadir değildir. Bu durumlarda kan basıncının ve dalga şeklinin atımdan atıma izlenmesi avantaj sağlar. Ayrıca seri arteryel kan gazı analizlerini de mümkün kılar. Arteryel trasenin zlenmesi, bazan seri kan basıncı ölçümlerinden daha kıymetli bilgiler verebilir. Örneğin arteryel trasenin çıkışının eğimi, P/dt ile yakın ilişki gösterir ve böylelikle miyokardiyal kontraktilite hakkında sınırlı da olsa bir fikir verebilir. Ancak bu, pesifik bir özellik değildir çünkü, SVR artışı da miyokard kontraktilitesinde değişiklik olmadığı halde bu eğimi değiştirebilir.
an basıncının direkt ölçümü, aritmilerle (örneğin PVCs) birlikte görülen kan basıncı değişikliklerinin anlık gözlenmesine de lanak verir. Yine nabız basıncının büyüklüğü, kan volümü ve atım hacminin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca,
abız basıncı daraldığında ve kan basıncı solunum ile büyük değişmeler gösterdiğinde hipovolemiden kuşkulanmak mümkün olabilir.

Genel prensipler
Arteryel basınç, ideal olarak assendan aortada ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar, arteryel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir . Dikrotik çentik gibi yüksek frekanslı komponentler, giderek kaybolur, sistolik pik artar, diyastolik çukur azalır, ve transmisyonda gecikme oluşur. Bu durum, periferde arteryel kompliansın, arteryel ağaçta rezonans ve yansımanın azalmasının bir sonucudur. Bu etki en çok dorsalis
pedis arterinde görülür. Bu arterde SAB, santral aortaya göre 10-20 mmHg daha yüksek, DAB ise 20 mmHg daha düşüktür. Bu tür değişikliklere karşın OAB, normal koşullarda santral aortik basınca eşittir. Buna karşılık CPB'tan sonra bu özellik de kaybolur. Kan basıncı, arteryel (veya venöz) ağaçtaki kalp odacıklarında oluşan kuvvetin yansımasıdır. Bu kuvvetlerin ölçümü, mekanik enerjiyi elektriksel sinyallere dönüştüren bir cihaza iletilmelerini gerektirir. İntravasküler basınç ölçümü için
kullanılacak bir sistemin; bir intravasküler kateter, sıvı ile dolu bir tüp ve bağlantılar, bir elektromekanik transduser, bir elektronik analizör, bir elektronik depolama ve gösterme sistemi içermesi gerekmektedir.
 

Bir basınç ölçüm sisteminin komponentleri

İntravasküler kateterler
İntravasküler kateterler, sistemik arteryel basınç monitörizasyonunda kullanılan kısa, ince kateterlerden, santral sirkülasyonda kullanılan çok lümenli uzun kateterlere kadar değişkenlik gösterir. Arteryel basınç ölçümleri için dinamik yanıt karakterlerinin optimal olması nedeniyle ince lümenli (20G veya daha ince) kateterler önerilmektedir.

Bağlantı sistemleri
Bağlantı sistemleri genellikle, basınç hatları, üç yollu musluklar ve sürekli yıkama sistemlerini içerir. Bu da arteryel trasenin biçimini kaybetmesinin majör nedenidir. Basınç hattının uzunluğunun artması ve ufak bir hava kabarcığı içermesi natürel
frekansı azaltırken damping katsayısını arttırmaktadır. Çoğu sistemin sistolik arter basıncını olduğundan fazla okuduğunu kabul etmek gerekir.

Transduserler
Transduserlerin fonksiyonu, mekanik kuvvetleri elektrik akımına veya voltaja çevirmektir. Yıllardır bu amaca pek çok mekanizma ile varılmaktadır, ancak günümüzde kullanılan transduserlerin çoğu, rezistans tiplidir. Pek çok modern
bir-kullanımlık transduser, bir silikon diyafram içerir. Modern transduserler, sık tekrarlayan kalibrasyon ve sıfır ayarının
neden olduğu zorluklardan arındırılmıştır. Pratikte majör sorun, sistemin hastaya göre nispeten uyumsuz sıfırlanmasıdır.
 
Analiz ve ekran sistemleri
Bu tür modern ekipmanlar, kazanç ve basınç sinyallerinin gösterilmesi, SAB, DAB ve OAB gibi sayısal değerlerin hesaplanması, alarm fonksiyonları, veri depolama, hafıza fonksiyonu, yazdırma fonksiyonu gibi pek çok görev üstlenen bir
kompüter sistemi içermektedir. Venöz basınçlar sıklıkla solunumdan etkilendiği ve ölçümlerde ekspiryum sonu tercih edildiği için pek çok cihazda ekspiryum sonunu tanıma özelliği bulunmaktadır.

Yıkama sistemleri
Arteryel kateter, heparinize bir solüsyon ile (1-3 ml/saat) sürekli olarak yıkanmalıdır. Bu infüzyon, trombüs oluşumunu engeller ve kateterden daha uzun süre yararlanılmasını mümkün kılar. Operasyon odasında kateter, ayrıca ufak volümlü (2-3 ml) heparin solüsyonu (1Ü heparin/1 ml SF) ile aralıklı olarak yıkanmalıdır. Daha büyük volümlerden, santral arteryel embolizasyon veya serebral vasküler sorun oluşturabileceğinden ötürü kaçınılmalıdır.
 

KATETERİN LOKALİZASYONU
Arteryel kanülasyonun lokalizasyonunu etkileyen faktörler arasında cerrahinin yeri, hastanın pozisyonu ve cerrahi manüplasyonlar ile arteryel akımın değişebilecek olması, ekstremitede geçirilmiş cerrahi öyküsü veya iskemi varlığı sayılabilir. Lokalizasyonu etkileyen bir diğer faktör ise, proksimal arteryel cut-down varlığıdır. Bu durum, stenoz veya vasküler tromboz nedeniyle basınç dalgasının dampine ve hatalı olarak düşük basınç okunmasına neden olabilir.

Radyal ve ulnar arterler
Kanülasyonunun kolay olması, cerrahi sırasında ulaşılabilir olması, kolateral dolaşımın genellikle yeterli olması ve kontrolünün kolay olması nedeniyle sürekli kan basıncı monitörizasyonu için radyal arter, en sık olarak kullanılan arterdir.
Kanülasyondan önce proksimalde bir oklüzyon olmadığından ve kolateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunması önerilmektedir. İnsanlarda elin kan akımının % 90'ını ulnar arter sağlamaktadır. Radyal ve ulnar arterler, bir palmar kemer
oluşturarak radyal arter oklüzyonu varlığında elin kolateral dolaşımını sağlarlar. Bu kolateral dolaşım yeterli ise radyal arterin kateterize kaldığı sürece elin kan dolaşımının yeterli olacağı gösterilmiştir. Pek çok klinisyen, radyal arteri kanüle
etmeden önce Allen testini uygulamaktadır. Allen testini uygulamak için radyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek eksersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre
kaydedilir. Normal bir kolateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 saniyeyi aşması durumunda o radyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Elin hiperekstansiyona getirilmesi veya parmakların
gergin bir şekilde birbirinden ayrılmış olması halinde normal bir kolateral dolaşım varlığına rağmen el, yine de soluk kalarak testin yanlış sonuçlanmasına neden olabilir. Bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre kullanılarak Allen testi modifiye edilebilir.
Allen testi ile elin dolaşımının radyal artere bağlı olduğu kararına varılırsa, kanülasyon için başka bir yer de yoksa ulnar arter seçilebilir. Bir diğer radyal arter kateterizasyon tekniği de santral aortik basıncın ölçülmesi amacıyla uzun bir kateterin perkütan yerleştirilmesidir. Bu yöntemin avantajları ise, "pulse countur" yöntemi ile atım hacminin atım-atım hesaplanabilmesi ve CPB sonrasında olduğu gibi düşük akım durumlarında radyal artere göre daha doğru değerler alınabilmesidir. Brakiyal arterde eski bir cutdown yeri görülüyorsa o taraftaki radyal arterin kanüle edilmemesi önerilmektedir. Brakiyal arterde akut tromboz veya residüel stenoz, kan basıncının hatalı olarak düşük okunmasına yol açacaktır. Arter seçiminde önemi olan diğer faktörler ise elin daha önceki operasyonları, nondominant elin seçimi, anestezistin ve cerrahın tercihinden ibarettir. CPB sırasında ve sonrasında radyal arter ve santral aortik basınçlar arasında uyumsuzluk olması nadir değildir. Bu fenomenin nedenleri yeterli olarak açıklanamamışsa da hastaların %17-40'ında geçici olarak gözlenmektedir. Palpe edilen aortik basıncın radyal arterden daha yüksek olması durumunda geçici olarak santral aortik basıncın monitörize edilmesi uygun olabilir. Alternatif olarak bir femoral arteryel kateter yerleştirilebilir.

Brakiyal ve aksiller arterler
Brakiyal arter, antekubital fossada, bicipital tendonun medyalinde ve medyan sinire çok yakın olarak seyreder. Brakiyal arterin perkütan kateterizasyonu ile gözlenen komplikasyonlar, kardiyak kateterizasyon için bu arterin kateterizasyonunu takiben gözlenen komplikasyonlardan çok daha azdır. Brakiyal arter basınç trasesi, femoral arterdekine benzer; sistolik basınç artışı radyal arterden biraz daha azdır. Bu arterin kanülasyonu ile basınç izlenmesinin güvenli olduğu geniş iki seride bildirilmiştir. Son zamanlarda CPB öncesinde ve sonrasında brakiyal arter basıncının radyal artere göre santral aortik basıncı daha doğru olarak yansıttığı gösterilmiştir. Aksiller arter, deltoid ve pektoral kasların bileşkesinde Seldinger tekniği ile kanüle edilebilir. Bu teknik, yoğun bakım olgularının uzun süreli kateterizasyonu ve periferik vasküler hastalığı olanlar için önerilmektedir. 15-20 cm.lik kateterin ucu aortik arkus içinde olacağı için yıkama sırasında serebral emboli tehlikesini azaltmak amacıyla sol aksiller arterin kullanılması önerilmektedir. Lateral dekübitüs pozisyonu ve kolun addüksiyonu aksiller kateterin kink yapmasına ve basınç trasesinin dampine neden olabilir.

Femoral arter
Yukarıda tanımlanan herhangi bir teknik ile femoral arterin kanüle edilmesi mümkündür. Bu arter, genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnostik anjiografik ve
kardiyak kateterizasyon için uygulanan girişimlerden sonra psödoanevrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Buna karşılık monitörizasyon için kullanılan kateterlerin diagnostik kateterlerden daha ince olması, bu tür
komplikasyonların oranını düşürmektedir. Torasik aortik cerrahi uygulanacak olgularda bir üst ekstremite arterinin kateterizasyonu yanısıra femoral arterin kanülasyonu da gerekli olabilir. Bu operasyonlarda spinal kord ve viseral organların
kan akımını korumak amacıyla "distal aortik perfüzyon" (parsiyel CPB, sol kalp bypassı ve bir heparinize şant kullanılarak) uygulanabilir. Bu durumda distal perfüzyon basıncını optimize etmek için distal aortik basıncı ölçmek (femoral arter veya dorsalis pedis'te) gerekli olacaktır. Aortik koarktasyonun onarımında femoral ve radyal arterin aynı anda monitörize edilmesi, onarımı takiben cerrahi girişimin yeterliliğinin denetlenmesi olanağını verir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda arteryel monitörizasyon için femoral arter iyi bir seçim değildir. Aortik obstrüksiyon, femoral arterdeki basıncı azaltabileceği gibi, femoral arterin kendisi de aterom plaklarına sahip olabilir, bu da emboli ve distal iskemi riski oluşturur.

Dorsalis pedis arteri
Ayağı besleyen iki ana arter, dorsalis pedis ve posterior tibial arterdir. Bu iki arter, elde olduğu gibi bir arteryel ark oluştururlar. Dorsalis pedis, diğer arterler kanüle edilemediğinde seçilebilecek nispeten daha küçük çaplı bir arterdir. Başarısız kanülasyon insidensi % 20 kadardır, tromboz oluşumu oranı ise % 8 civarındadır. Bu arter kanüle edilmeden önce dorsalis pedis ve posterior tibial artere kompresyon uygulanarak ve başparmağın rengi gözlenerek modifiye bir Allen testi uygulanabilir. SAB, radyal arter veya brakiyal arterden 10-20 mmHg yüksek, DAB ise 15-20 mmHg daha düşüktür. Dorsalis pedis ve posterior tibial arter, radyal arter kanülasyonuna uygun birer alternatiftir, ancak olguların % 5-12'sinde palpabl değildir. Bu damarların kanülasyonu, karotis oklüzyonu veya serebrovasküler hastalığı olanlarda önerilmemektedir.

Endikasyonlar
İnvaziv arteryel monitörizasyon için endikasyonlar tablo 2'de sunulmuştur.
 

KONTRENDİKASYONLAR

Lokal enfeksiyon
Arteryel kateterin sellülit veya pürülan bir dokudan geçerek konulması, kateter sepsisi ile sonuçlanır. Arteryel kanülasyon yerinde enfeksiyon bulguları saptandığında kateter çıkarılmalıdır. Kateterin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında sıkı aseptik tekniklerin uygulanması gereklidir.

Koagülopati
Radyal ve dorsalis pedis arterleri gibi periferik arterlerin kanülasyonu sırasında koagülopati varlığı, hematom oluşturabilir. Ayrıca aksiller ve femoral arter kanülasyon girişimleri, bu olgularda vasküler ve nörolojik komplikasyonlara da neden
olabilecek hematom formasyonu oluşumu ile sonuçlanabilir. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan olgularda arteryel kanülasyon gerekiyorsa daha periferik arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Proksimal obstrüksiyon
Anatomik faktörler, intra-arteryel basınç ölçümlerinde, santral aortik basıncın önemli ölçüde yanlış okunmasına neden olabilirler. "Torasik outlet sendromu" ve "aort arkus damarlarının konjenital anomalileri", üst ekstremitelerin kan akımını, "aort koarktasyonu" ise alt ekstremitelerin kan akımını azaltabilir. Daha önce arteryel cutdown yapılmış bir arterde stenoz gelişmiş olabileceğinden burada ölçülecek basınç, santral aortik basınçtan daha düşük olacaktır.

Raynaud sendromu
Raynaud sendromu veya Buerger hastalığı (Tromboanjitis obliterans) olan hastalarda radyal veya brakiyal arter kanülasyonu kontrendikedir. Bu özellikle perioperatif dönemde daha önemlidir çünkü Raynaud sendromlu hastalarda hipotermi, vazospastik bir atağın başlıca tetikleyicisidir. Bu ve benzeri hastalıklarda intra-arteryel monitörizasyon endike ise femoral veya aksiller arter gibi geniş çaplı arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Cerrahi girişim
Pek çok cerrahi manevra, intra-arteryel monitörizasyonu etkileyebilir. Lateral dekübitus pozisyonu, eğer aksiller yastık uygun biçimde konulmamışsa altta kalan kolun kanlanmasını azaltabilir. Desendan torasik aort anevrizması onarımında sağ radyal, brakiyal veya aksiller arter kanüle edilmelidir, çünkü cerrahi girişim sırasında sol subklavyen arterde oklüzyon gelişebilir.

TEKNİKLER

Direkt kanülasyon
Arteryel kateterizasyonun başarı yüzdesini arttırmak için uygun teknik kullanılması gereklidir. Bilek, altına bir rulo konulduktan sonra tamamen dorsofleksiyona getirilir ve bir kol tahtası üzerine tespit edilir. Arteri, 2-3 cm. boyunca kalemle
çizerek işaretlemek ve rahat bir şekilde oturmak yararlı olabilir. Arter üzerinde lokal anestezik ile bir infiltrasyon yapıldıktan sonra 18G bir iğne ile ufak bir cilt insizyonu yapılır. Arkasına enjektör takılmış 20G'luk kısa bir teflon kateterli iğne ile cilt, 30 derecelik bir açı verilerek geçilir. İğne arterin trasesi boyunca ilerletilir. Artere girildiğinde iğne ile cilt arasındaki açı 10 dereceye indirilir ve iğnenin haznesindeki kan gözlenerek kateter, iğnenin üzerinden arterin içine ittirilir. Bu sırada arterin arka uvarı delinmemelidir. Eğer iğnenin arkasından kan damlaması durmuşsa arterin arka duvarının delindiği düşünülmelidir. Bu durumda iğne kateterin içinden çıkarılır, kan yeniden görülünceye dek kateter, yavaşça geri çekilir, kan yeniden damlamaya başladığında ise kateter, arterin içine yavaşça ilerletilir. Kateterin yerleştirilmesinden sonra dorsofleksiyon pozisyonu sonlandırılır, aksi taktirde bileğin uzun süre bu pozisyonda kalması halinde gerilmeye bağlı olarak medyan sinir hasarı oluşabilir.

Transfiksasyon
Tanımlanmış dört arteryel kanülasyon tekniğinden birisidir. Bu teknikte arter, içerisinden bir intraket geçirilmek suretiyle tespit edilir. Daha sonra iğne kateterin içinden tamamen çıkarılır. Kateter yavaşça geri çekilirken pulsatil kan akımının görüldüğü an kateter arterin içindedir ve daha sonra kateter, arterin içerisine ilerletilir.

Seldinger tekniği
Arter, bir iğne ile lokalize edilir. İğnenin içinden bir kılavuz tel (guide wire) geçirildikten sonra iğne çıkarılır. Kılavuz telin üzerinden kateter, arter içerisine ilerletilir.

Doppler-yardımlı teknik
Arter, bir Doppler akım probu ile lokalize edilir. Perkütanöz kateter, Doppler sinyallerine göre yönlendirilir. Özellikle ufak çocuklarda ve bebeklerde yararlı olabilir.

Cerrahi cutdown
Arter üzerine cilde bir insizyon yapılır, çevreleyen dokular, arter duvarından diseke edilir. Kan kaybını önlemek için arter etrafından proksimal ve lateral ipekler geçirilir. Doğrudan görerek arter, iğne üzerinden kateter ile kanüle edilir. Alternatif olarak, girişi kolaylaştırmak için arter duvarına ufak bir insizyon da yapılabilir.

KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon
İnvaziv monitörizasyon yöntemlerinin tümünde kateterden kaynaklanan infeksiyon, potansiyel bir komplikasyondur. Bu enfeksiyonun nedenleri arasında; enfekte cilt bölgesinden girilmiş olması, girişim sırasında kötü asepsi yöntemleri kullanılmış
olması, kateterden kaynaklanan sepsis, uzun süreli kateterizasyon nedeniyle cilt florasının kolonizasyonu yer alır. Kötü imalat nedeniyle kateterin yerleştirilmesinden önce enfekte olması da bu nedenler arasındadır. Diğer faktörler, nondisposable domlar, dekstrozlu yıkama solüsyonları ve kateterizasyonun süresidir. Enfeksiyon saptandığında kateter çıkarılmalıdır. Kateter bir yabancı cisim olduğundan antibiyotik kullanımı ile sterilize edilmesi mümkün değildir. Kateter enfeksiyonu sonucu oluşan lenfanjit ve sellülit ise sistemik antibiyotik kullanımı gerektirir.

Hemoraji
Bir intraarteryel kateter kullanımı, uzatma hattının veya kateterin diskonneksiyonu sonucu hemoraji riski taşır. Bu amaçla kilitli (Luer lock) konneksiyonların ve düşük basınçta alarm veren monitörlerin kullanılması ile bu komplikasyonun önüne geçilebilir.

Tromboz ve distal iskemi
Kanülasyonu takiben radyal arterin trombozu geniş ölçüde çalışılmıştır. Tromboz insidensini arttıran faktörler arasında kanülasyon süresinin uzunluğu, geniş kateter kullanımı, arter çapının küçük olması yer alır. Kanülasyon tekniği, tromboz
insidensini etkilemezken aspirin profilaksisi başarılı olabilir. Proksimal veya distal oklüzyon oluştuğunda oluşan trombüsün de çıkarılabilmesi için kateterin sürekli aspire edilerek çıkarılması önerilmektedir. Radyal arter trombozu ile elin iskemisi
arasındaki ilişki kesin değildir. Yine anormal Allen testi ile radyal arter kanülasyonunu takiben ele ait komplikasyonlar gelişmesi arasındaki ilişki de iyi değildir. Çok fazla miktarda radyal arter kanülasyonu uygulanmasına rağmen ele ait komplikasyonlar çok nadiren bildirilmektedir. Generalize aterosklerozu olan olgularda distal iskemi insidensinin daha fazla olması beklenebilir. Aksiller, brakiyel, radyal veya ulnar arter kanülasyonu yapılmış olgularda el, düzenli aralıklarla muayene edilmelidir. Tromboz oluşumu, kateter çıkarıldıktan bir kaç gün sonra da görülebileceği için bu muayene postoperatif period süresince sürdürülmelidir. Rekanalizasyon, ortalama 13 günde oluşurken bu süre içinde kolateral dolaşım her zaman yeterli olmayabilir. Elin iskemisine ait herhangi bir bulgu agressiv olarak araştırılmalı ve morbiditeyi azaltmak için süratle tedavi edilmelidir. Tedavi planında bir vasküler cerrah, el cerrahı veya plastik cerrahtan konsültasyon istenmesi yer almalıdır. Tedavi genellikle konservatiftir. Bununla birlikte fibrinolitik ajanlar (streptokinaz), stellate ganglion blokajı ve cerrahi müdahelelerin de yeri olabilir.

Cilt nekrozu
Radyal arter kanülasyonunu takiben sekiz hastada elin volar yüzünde proksimal full-thickness cilt nekrozu bildirilmiştir. Cilt nekrozu olasılıkla oluşan radyal arter trombozunun kutanöz branşlara kadar ilerlemesinden kaynaklanmaktadır.

Embolizasyon
Hava veya partiküllerin kateter içine kuvvetle enjeksiyonu, distale veya proksimale emboliye neden olabilir. Serebral embolizasyon, daha sık olarak aksiller veya temporal arterden kaynaklanır, ancak brakiyal ve radyal arterlerden de kaynaklanması mümkündür. Aort arkındaki akımın yönü ve anatomisi yüzünden sağ koldan serebral sirkülasyona emboli ulaşma olasılığı, sol kola nazaran daha yüksektir. Serebral embolizasyon riskini arttıran diğer faktörler ise yıkama solüsyonunun volümü ve enjeksiyon hızıdır.

Hematom ve nörolojik hasar
Özellikle koagülopatisi olanlarda olmak üzere herhangi bir arteryel girişimi takiben hematom oluşumu mümkündür. Eğer geniş bir hematom gelişirse oluşacak basınç arterin kompresyonuna ve distalde iskemiye yol açabilir. Aynı şekilde hematomun bir siniri komprese etmesi de nöropati ile sonuçlanabilir. Nöropati olasılığı özellikle; arter ve sinir bir fibröz kılıf içinde uzanıyorsa (brakiyal pleksusta olduğu gibi) veya doku kompartmanı sınırlı ise (kolda olduğu gibi) söz konusudur. Hematom formasyonu, arteryel zedelenmeyi takiben direkt bası ve koagülopatinin düzeltilmesi ile önlenebilir. Büyük hematom formasyonu veya nörolojik disfonksiyon gelişirse cerrahi konsültasyon istenmeli, konservatif önlemler etkisiz kaldığında eksplorasyon ve drenaj uygulanmalıdır. Arteryel kateterizasyon girişimi sırasında direkt sinir zedelenmesinin oluşması da mümkündür. Medyan sinirin brakiyal artere, aksiller arterin de brakiyal pleksusa yakın seyretmesi bu olasılığı arttırmaktadır.

Geç vasküler komplikasyonlar
Arter duvarının inkomplet yırtılması, psödoanevrizma formasyonu ile sonuçlanabilir. Psödoanevrizmanın duvarı fibröz dokudan oluştuğu için genişlemeye devam eder. Eğer psödoanevrizma bir ven içine ruptüre olursa veya hem bir ven, hem de bir arter aynı anda zedelenirse bir arterio- venöz fistül gelişebilir. Santral venöz kanülasyonu takiben sol karotid arter ve sol internal juguler ven arasında arterio-venöz fistül oluştuğu bildirilmiştir. Bu tür lezyonların tedavisi cerrahidir.

Yanlış basınç ölçümü
İntra-arteryel basınç monitörizasyonu büyük avantajlarına karşın her zaman gerçek basınç değerlerini vermeyebilir. Monitörizasyon sistemi yanlış sıfırlanmış veya kalibre edilmiş olabilir ya da transduserin seviyesi uygun olmayabilir. Kateter kink yaptığında ya da kısmen tromboze olduğunda dalga formunda damp gelişebilir. Vazokonstrikte veya hipovolemik şoktaki olgularda brakiyal ve radyal arter basınçları, gerçek aort basıncından anlamlı derecede daha düşük olabilir. Hatalı ölçümün bir diğer olası nedeni ölçüm yapılan arterin proksimalinde arteryel stenoz (torasik outlet sendromu ve subklavyen stenozda olduğu gibi) bulunmasıdır. Daha önce tanınmamış Raynaud sendromu da hatalı basınç ölçümüne neden olabilir.

SANTRAL VENÖZ BASINÇ

Santral venöz basınç, sağ atrium basıncıdır. Hemoraji, aksidental ve cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir (Tablo 3).
Kateterin yerleştirilmesi nispeten kolaydır. Sternum seviyesinin yaklaşık 10 cm altındaki bir nokta sıfır noktası olarak kabul edilmeli ve ölçüm sırasında bu sıfır noktası sürekli kontrol edilmelidir. Sağlıklı insanlarda inspiryum ve ekspiryum sırasında CVP'nin normal değerleri -2 ve 4 cmH2O'dur. Akut hastalıklarda genellikle 10-12 cmH2O,üst sınır olarak kabul edilir. Bununla birlikte mekanik ventilasyon ve PEEP uygulanan kritik olgularda kan basıncının normal sınırlar arasında tutulabilmesi için sıvı tedavisi sırasında CVP'nin 20-25 cmH2O'ya kadar yükselmesine izin verilebilir. CVP değeri, 15-18 cmH2O'yu aştığında bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi, sıvı tedavisinin takibinde daha güvenilir bir yöntem olacaktır.
Basitçe CVP'nin kan volümü ve sağ kalp fonksiyonundan etkilendiği kabul edilebilir. Hipovolemik hastalarda büyük miktarlarda sıvı transfüzyonu CVP'de sadece ufak oynamalara neden olurken overtransfüzyon sonucu kan volümünün artması CVP'de anlamlı bir yükselmeye neden olacaktır. Yine kardiyak problemi olanlarda da sıvı tedavisi CVP'de büyük artışlara yol açabilir. Ancak yine de CVP'ye bakarak kan volümü hakkında fikir yürütmek doğru olmayacaktır. Çünkü CVP'yi etkileyen başka pek çok faktör bulunmaktadır.
Sağ kalp yetersizliği olan olgularda klasik olarak boyun venlerindeki distansiyon, klasik olarak CVP'deki artışın göstergesidir. Pek çok durumda sağ kalp yetersizliği, sol kalp yetersizliği'ne (sol atrial, end-diyastolik ve pulmoner arter basınçlarında artış) sekonder olarak gelişir. Eğer pulmoner arter basıncı, 40 mmHg'nın altında ise sağ kalp fonksiyonunu sürdürebilir. Ancak bu sınır aşılırsa sağ ventrikül yetersizliği başlar ve CVP yükselir. Daha seyrek olarak, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansın arttığı pulmoner emboli ve respiratuar yetersizlik gibi durumlarda sol kalp yetersizliği olmadan da sağ kalp yetersizliği gelişebilir.
Sağ atrium dalga formu üç yukarı doğru defleksiyon (A,C ve V dalgaları) ve iki aşağı doğru defleksiyon (X ve Y inişleri)
içerir. A dalgası atrial kontraksiyon tarafından oluşturulur ve EKG'de P dalgasından sonra ve birinci kalp sesinden hemen önce oluşur. Kısa bir süre sonra ardından gelen C dalgası, triküspit kapakçıkların kapanması ve RA içine doğru bombeleşmesi sonucu oluşur. RV'ün kontraksiyonu sürerken triküspit kapakçığı, RV'e doğru çekilir ve X inişi oluşur. Sistol sonunda triküspit kapakçık açılmadan hemen önce atriumun hızlı sistolik doluşu ile V dalgası oluşur. Triküspit kapakçık açıldığında miyokard gevşer, ventrikül içine kan dolmaya başlar ve Y dalgası oluşur.
RA dalga formu, patolojik kardiyak durumların tanısında da yararlı olabilir. Örneğin iregüler ritm başlaması ve A dalgasının kaybı, atrial flutter veya fibrilasyonu gösterir. Nodal ritm anestezi sırasında sıklıkla görülür ve kardiyak outputta %5-20
oranında düşüşe yol açabilir. Komplet kalp bloğunda ve ventriküler aritmilerde, RA'un boşalmasına rezistansın arttığı triküspit stenozu, RV hipertrofisi, pulmoner stenoz veya pulmoner hipertansiyon gibi durumlarda dev A dalgaları görülebilir.
Ciddi bir triküspit regürjitasyonu varsa erken sistolik veya holosistolik dev V dalgaları veya C-V dalgaları oluşur. Geniş V dalgaları, iskemi veya RV yetersizliğine bağlı olarak ventrikülün nonkomplian olduğu durumlarda sistolün geç döneminde de
görülebilir.
Etkileyen faktörler ve sınırları bilindiğinde CVP, faydalı bir monitördür. CVP, hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Ayrıca santral venöz obstrüksiyondan veya intratorasik basınç değişikliklerinden de (PEEP gibi) etkilenir. Anlık değerlerden çok seri ölçümleri daha değerlidir. Volüm infüzyonuna CVP'nin yanıtı, sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı bir testtir. CVP, sol kalbin doluş basınçları hakkında doğrudan fikir vermez,
ancak sol ventrikül (LV) fonksiyonları iyi olan olgularda sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Koroner arter hastalığı (KAH) olup da ejeksiyon fraksiyonu 0.4'ten büyük olan olgularda volüm değişiklikleri sırasında CVP ve sol kalp doluş basınçları arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.
 
 

KANÜLASYONUN YERİ
Santral venöz kanülasyon için en sık tercih edilen santral venler; (1) İnternal juguler venler, (2) Eksternal juguler venler, (3) Subklavyen venler, (4) Antekubital venler, (5) Femoral venlerdir.

İnternal juguler ven
IJV'nin kanülasyonu ilk kez 1969'da English tarafından tanımlanmış ve o zamandan bu yana anesteziyolojistler arasında giderek popularite kazanmıştır. Bu tekniğin avantajları arasında; 1. Anatomik yapılarla arasındaki ilişkinin sabit olması
nedeniyle yüksek başarı oranı, 2. Sağ atriuma kısa-düz bir yol oluşturması nedeniyle kateterin ucunun hemen daima ya RA'da ya da superior vena kava'da (SVC) olduğunun garantilenmesi, 3.Ameliyat masasının başından kolaylıkla ulaşılabilir olması, 4.Subklavien ven kateterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyona neden olması sayılabilir. IJV, sternokleidomastoid (SCM) kasının lateral demetinin medyal sınırı altında lokalizedir. Karotid arter, IJV'nin medyalinde ve derinindedir. Sağ IJV, (1) SVC'ya daha düz bir trase ile ulaştığı, (2)sağ akciğerin kupulası sola kıyasla daha aşağıda bulunduğu ve (3) torasik duktus solda olduğu için tercih edilmelidir.

Eksternal juguler ven
Santral sirkülasyona ulaşmak için bir diğer yol eksternal juguler ven (EJV) olmakla beraber, kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. Ayrıca EJV, subklavyen vene boşalmak üzere fasyayı perfore ettiği seviyede genellikle bir valv içerir. Buna rağmen J wire kullanılan bir çalışmada %90 başarı oranı bildirilmiştir. Bu tekniğin başlıca avantajı, boyunda derindeki dokuların içine körlemesine iğne ilerletilmesi zorunluluğunun olmamasıdır.

Subklavyen ven
Subklavyen venin supraklaviküler veya infraklaviküler yaklaşımla kanüle edilmesi uzun zamandan beri, santral venöz kateterizasyon amacıyla kullanılmaktadır. Başarı oranı, EJV'den daha yüksek, IJV'den ise daha düşüktür. IJV'e göre subklavyen ven kanülasyonu, daha fazla komplikasyona neden olur. Bununla birlikte karotid arter cerrahisinde CVP monitörizasyonu endike olduğunda kanülasyon için kullanılabilir. Ayrıca parenteral nütrisyon veya uzun süreli CVP kanülasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiği için tercih edilebilir.

Antekubital venler
Santral venöz monitörizasyon için bir başka giriş yolu da bazilik ve sefalik venlerdir. Bu yolun avantajları, komplikasyon şansının düşük olması ve intraoperatif dönemde kolaylıkla ulaşılabilirliğidir. Majör dezavantajı ise kateterin yerleştirilmesinde sık olarak güçlükle karşılaşılmasıdır. Kateterin körlemesine ilerletilmesinin %59-75 oranında santral venöz kanülasyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Bu yaklaşımda kateterin ucunun lokalize edilebilmesi için göğüs filminin çekilmesi özellikle önemlidir. Başarısız kanülasyon, sık olarak kateterin omuzdan dönmemesi veya aynı taraftaki IJV'e girmesinden kaynaklanır. Başın kanülasyon tarafına döndürülmesi, kateterin ilerletilmesini kolaylaştırabilir.

Femoral venler
Femoral ven, erişkinlerde intraoperatif monitörizasyon amacıyla nadiren kanüle edilir. Ancak bu damarın kanüle edilmesi teknik olarak kolay, başarı şansı ise yüksektir. Eski literatürlerde bu yolun kullanılması ile kateter sepsisi ve tromboflebit oranının yüksek olduğu bildirilmekte ise de tek kullanımlık kateter kitleri ve kateter teknolojisinin geliştirilmesi ile bu tezin geçerliliği ortadan kalkmıştır. SVC obstrüksiyonu olan hastalarda CVP monitörizasyonu gerekiyorsa gerçek bir CVP ölçümü sağlamak amacıyla femoral venin kullanılması gerekir. Ancak, kateter uzunluğunun, inferior vena kavanın mediastinel bölümüne ulaşacak
kadar olması önemlidir.

PULMONER ARTERYEL VE KAPİLLER BASINÇLAR

Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kateterleri (PAC), sol ventrikülün doluş basınçlarını (LVEDP) değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları (PAP) ve wedge basıncı ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp
yetersizliğini sıvı volümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü, veya diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada veya sıvı hacmi ve sirkülatuar durum hakkında şüphe olduğunda sıklıkla
kullanılan bir izlem yöntemidir. Örneğin akut miyokard infarktüsünde beklenen hemodinamik patern; hipotansiyon, düşük kardiyak output, artmış intravasküler doluş basıncı (örneğin PCWP) genellikle azalmış ventriküler kontraktilite, ve komplianstır. PAP ve PCWP'ın izlenmesi, bu gibi durumlarda hastalığın progresi ve uygulanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde oldukça yararlı olacaktır.
Normal koşullarda sol atrium basıncı (LAP) ile sağ atrium basıncı (RAP) arasındaki fark 1-2 mmHg kadardır. Ancak valvüler lezyonların varlığında LAP, RAP'ın oldukça üzerine çıkabilir. Aynı şekilde kalbin sadece bir yanını ilgilendiren durumlarda ya da pulmoner vasküler rezistansı yükselten solunum yetersizliklerinde yine bu fark açılır. Öte yandan PCWP da CVP'yi etkileyen pek çok faktörden etkilenir: volüm, ventriküler fonksiyon, intratorasik basınçlar, abdominal distansiyon ve
vazopressörler. Pulmoner arteryel hipotansiyon, hipovolemik şokta sıklıkla görülürken pulmoner arteryel hipertansiyon da; hipovolemik ve travmatik şoktan sonra, konjenital intraatrial ve intraventriküler defektlerde, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında, ve primer pulmoner hipertansiyonda görülür.
Anlamlı bir mitral valv stenozu ya da KOAH'da görüldüğü gibi pulmoner venöz rezistansta artış olmadığı sürece PCWP, LAP ve LVEDP ile çok yakın bir korelasyon gösterir. Mitral stenozda ise PCWP zaten yüksek olacağından yeterli bir sol
ventrikül doluş basıncı gibi algılanmasından kaçınılmalıdır. Mitral ve aort valv replasmanı sırasında ve sonrasında sol ventrikül doluş basınçları intraoperatif olarak yerleştirilen bir sol atrial kateter yoluyla direkt olarak ölçülebilir. PCWP, kan volümünün değerlendirilmesinde güvenilir bir basınç değildir. Sık olarak yoğun bakım koşullarında CVP veya PCWP'ın 8-12 mmHg arasında tutulması makuldür. PCWP, 20 mmHg'nın üzerine çıktığında sıvı infüzyonunun hızlı yapıldığı, sol
ventrikülün yeterince pompalayamadığı ya da intratorasik basıncın yüksek olduğu düşünülmelidir.

Teknikler
Bir PAC'nin yerleştirilmesinde CVP kateterizasyonu için yukarıda bahsedilen prensipler geçerlidir. Sağ atrium ile arasındaki düz trase nedeniyle sağ IJV, en kolay yaklaşım yoludur. PAC'lerinin subklavyen ven yoluyla konulması, kardiyotorasik cerrahi sırasında sternal retraksiyon uygulanırken kink yapması ile sonuçlanabilir.

Pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi
PAC'nin damar introduserinin içinden PA'e ilerletilmesi, kateterin distal ucundan alınan basınç dalgasının gözlenmesi veya fluoroskopik yönlendirme ile mümkün olabilir. Perioperatif PAC yerleştirilmesinde en sık kullanılan yöntem basınç dalgasının monitörizasyonudur. Kateterin ucu bir damar introduserinin içinden 15-20 cm ilerletildikten sonra kateterin kan akımı ile ilerlemesini kolaylaştırmak amacıyla balonu şişirilir. Normal intrakardiyak basınçlar, tablo 4'te gösterilmiştir.
 
 

Kateterin ucu, triküspit valvi geçip sağ ventriküle girene dek sağ atrium trasesi gözlenecektir. Sağ ventrikülde sistolik basınçta ani bir artış olurken diastolik basınçta yalnızca önemsiz bir değişiklik olacaktır. Özellikle ventriküler olmak üzere aritmiler bu sırada daha sık olarak gözlenir ve PAC'nin pulmoner valve doğru ilerletilmesi ile de kaybolur. Sağ ventriküldeki kateter, pulmoner artere doğru hızla ilerletilmelidir. Hafif ters Trandelenburg pozisyonu ve hastanın sağ lateral pozisyona getirilmesi kateterin yerleştirilmesi sırasında görülebilecek aritmileri azaltabilir.

KARDİYAK OUTPUT MONİTÖRİZASYONU
Kardiyak output (CO), kalbin bir dakikada periferik sirkülasyona pompaladığı kan miktarıdır. Bu ölçüm, dokuların otoregülasyonundan etkilendiği için sadece kalbin değil dolaşım sisteminin durumunu yansıtır. CO, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload,kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte CO'u belirler. CO ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır. Kardiyak output ölçümü için kullanılabilecek teknikler şunlardır:
1. İndikatör dilüsyon teknikleri:  Termodilüsyon yöntemleri: Aralıklı veya sürekli yöntemler Boya dilüsyon yöntemleri
2. Fick yöntemi
3. Doppler teknikleri
4. Pulse countur yöntemi
5.Torasik impedans yöntemi

İndikatör dilüsyon teknikleri:
Termodilüsyon yöntemi
Aralıklı termodilüsyon yöntemi: Klinikte şu an CO ölçümünde seçkin yöntem, bir PAC yardımıyla termodilüsyon yönteminin kullanılmasıdır. Bu teknikte bir inert indikatör kullanarak kan örneği almadan sık aralıklar ile CO ölçümü mümkündür. Sağ atriuma soğuk mayi enjekte edilir, PAC'deki termistör tarafından bu indikatörün sıcaklığındaki değişiklik saptanır. Bir termal indikatör kullanıldığında CO'u hesaplamak için modifiye Stewart-Hamilton denklemi kullanılır. Bu formülün çözümü, temperatür-zaman körvünün altında kalan alan ile de ilişki kuran bir analog kompüter tarafından yapılır. CO, körvün altında kalan bu alanın büyüklüğü ile ters orantılıdır. Termodilüsyon kateteri, pediyatrik kardiyak olgularda da kullanılabilir. İntrakardiyak şantı olan pediyatrik olgularda ise kullanımı güvenilir olmayabilir. Örneğin; bir ventriküler septal defekti ve sağdan sola şantı olan bir çocukta bu yöntemle CO, hatalı olarak düşük ölçülebilir.

Sürekli termodilüsyon yöntemi: Bir termal sinyal kullanarak CO'u sürekli ölçebilmek için pek çok çaba sarfedilmiştir. İlk denemeler, intravasküler ısıtıcı cihazlar üzerine yoğunlaşmıştır. Kanın ısıtılmasının soğutulmasından daha riskli olması
nedeniyle hala gelişmekte olan bir yöntemdir.

Boya dilüsyon yöntemi: Termodilüsyon yönteminin keşfinden önce CO ölçümünde en popüler teknik, indosiyanin yeşilinin kullanılması ile uygulanan indikatör dilüsyon yöntemiydi. İndosiyanin yeşili, nontoksik ve karaciğer tarafından hızla
sirkülasyondan uzaklaştırılan bir boyadır. Klinikte bir santral ven içine 5 mg indosiyanin yeşili enjekte edilir ve bir arteryel kateterden sürekli kan örneği alınır. Kan, bir densitometre bulunan küvetten geçirilir ve indikatör konsantrasyonunda zamanla oluşan değişiklik ölçülür. Bir kompüter, boya konsantrasyon körvünün altında kalan alanı ölçer ve CO değerini hesaplar. CO tayini bittikten sonra kan yeniden hastaya verilebilir.

Fick yöntemi: Bu yöntemde CO, şu formül ile hesaplanır: Q = VO2 / [(CaO2 - CvO2) x 10 ] Bu formülde; Q = kardiyak output, VO2 = oksijen tüketimi, CaO2 = arteryel oksijen içeriği ve CvO2 = miks venöz oksijen içeriğidir. Fick prensibi yalnızca akciğerlerin oksijen alımı, dokuların oksijen tüketimine eşit olduğunda geçerli olacağından oksijen tüketimi ve arteriovenöz oksijen farkı stabil bir durumda ölçülmelidir. Bu yöntemin doğruluğunun yüksek olduğu hem hayvan hem de insan
çalışmalarında gösterilmiştir. Bu yöntemin sınırlı kalmasında en büyük neden, sabit bir hemodinamik ve respiratuar durum sağlanmasına gereksinim duyulmasıdır.
 
Doppler teknikleri:
a. Pulmoner arter kateteri tekniği: Bir ultrasonik transduser taşıyan yeni bir PAC geliştirilmiştir. PA duvarına sürekli temasını sağlamak için katetere özel bir körv verilmiştir. Doppler prensibini kullanarak ana PA'deki kan akımının hızından
anlık SV hesaplanır. Bu yöntemin termodilüsyon yöntemi ile olan korelasyonu iyidir.
b. Transtrakeal teknik: Ekipman, distal ucunda 5 mm'lik bir ultrasonik transduser içeren endotrakeal tüpten ibarettir. CO'un hesaplanmasında transözofageal Doppler tekniğine benzerlik gösterir. Asendan aortadaki kan akımını ölçmesi ve trakea ile
asendan aorta arasındaki anatomik ilişkinin daha sabit olması nedeniyle transözofageal yaklaşıma nazaran daha avantajlıdır. Dezavantajları arasında ise ultrasonik probun pozisyonlandırılması sırasında ventilasyonun tehlikeye düşmesi ve probun solunum yollarını zedeleyebilme tehlikesi yer alır.
c. Transözofageal ve suprasternal teknikler: Doppler ultrasound sistemi, ya suprasternal çukura