Ana Sayfa Hakkımda Menü1 Tavsiye Reklam İletişim

Menü

Şiirlerim

Linkler

Mizah

17 Ağustos 1999

SAĞLIK

Sağlık Bilgileri

Ameliyathane Bilgileri

Anestezi Hakkında

Sünnet Bilgileri

GENEL

Link

kalp hastalığı ve cerrahisi ::::

KALP HASTALIĞI VE CERRAHİ

40 yaş üzerinde majör nonkardiyak cerrahi uygulanan hastaların % 1 inde perioperatif AMI görülürken, iskemi kalp hastası olduğu belirlenenlerde bu rakam % 4-5 e çıkmaktadır. Son 3 ay içinde AMI geçirenlerde bu rakam % 30, 3-6 aylık vakalarda bu risk % 15 dir. 6 aydan daha fazla bir zaman önce MI geçirenlerde risk, MI geçirenlerle aynıdır.

Aort stenozu olan hastalar ameliyat edilirken sağ antriuma katater konup preload kontrol edilmesi ve hipovolemiden kaçınılmalıdır.

Özgeçmişlerinde kalp yetmezliği bulunan hastaların % 6 sında periop kalp yetmezliği gelişirken, özgeçmişlerinde pulmoner ödem bulunan hastaların % 20 sinde pulmoner ödem gelişir.

Dal blokları operasyon açısından komplikasyon teşkil etmez.Diostolik kan basıncı 110 mmHg altında ise cerrahiyi iyi tolore eder.Sodyumthipontal kan basıncında operasyon sırasında 20-30 mmHg azalmaya, larongoskopi ise kan basıncında 20-30 mmHg artırmaya yol açar.Halothan ve enfuloranın dozu bağımlı olarak myokard deprese edici özelliği vardır. Post op gelişen MI ların % 60 ı ilk 3 gün içinde görülür. N₂O kardio-depresan değildir. Isofloranın etkisi doza bağımlı değildir.

Operasyondan önce kesilmesi gereken ilaçlar:

Antidepresanlar: 1. gün kesilmelidir.

MAO İnhibitörleri: 2-3 hafta önce kesilmelidir.

Diüretikler: 1 gün önce kesilmelidir.

Betablökerler: 1 gün önce kesilir.(Günde 480 mg az proprantol alan hastalar Atropin ve Neostigmin verilmesine cevap verirler)

KARDİAK KOMPLİKASYONLARININ SKORLAMA CETVELİ

S₃ gallop veya jugular dolgunluk 11 Puan

Trans mural/supendokardşal MI 10

VPA (5’den çok) 7

Son EKG de APA 7

70 Yaş üstü 5

Acil operasyonlar 4

İntratorasic, intraperitonal, veya aort cerrahisi 3

Aort stenozu 3

Genel durum bozukluğu 3

Nabız Basıncı : SKB-DKB

Nabız Basıncı

Mean Kan Basıncı DKB +

Class1 ( 0-5 Puan) Komplikasyon gelişme riski % 0,7 Kardiak ölüm riski % 0,2

Class 2 (6-12 puan) Kardiak nonfetal komplikasyonu % 5 Kardiak ölüm riski % 2

Class 3(13-25 puan) Kardiak nonfetal komplikasyonu % 11 Kardiak ölüm riski % 2

Class 4 (26 puan üzeeri) Kardiak nonfetal komplikasyonu %56 Kardiak ölüm riski % 12

60 yaş üssü EF sınırı olan vakalarda ( % 40-50 arası) preoperatif 4 gün önce başlayan post op 1 gün süreyle digoksin kullanılması taşikardileri önlemektedir.

Derin Ven Tombozu: Kalça kırığı ameliyatlarının arkasından % 70 vakada derin ven trombozu gelişir. En sık 72 saatte ortaya çıkar. Pulmoner emboli nedeni ile ölen olguların otopsi çalışmalarında pulmoner emboli nedeninin % 35 maligniteye, % 27 kalp hastalığına ve % 32 fraktüre bağlı olduğu bulunmuştur. 10 günden fazla immobilize edilen açık kırıklı hastalarda % 67 DVT gelişir.

CVS için en tehlikeli anestezi spinal anestezidir. Vücudun alt yarısında bir kaaç dakika içinde gelişen semptomatik blok hastada reaktif hipovolemi, o da, hipertansiyon ve bredikardiye yol açar. MI geçirenlere 6 ay tricsuclik anti-depresan verilmez.(Laroxyl, Triptulin vb.)

Sık gelen VPA lar önemli risk faktörü taşır. Tedavide lidocain kullanılabilir.Proop. tan 1 saat önceye kadar hastaya 200 mg.Quinidin verilir. Ancak kalp yetmezliği ve KC yetmezliğinden lidocain yarı ömrü dönem bulgularını mask eder.(En önemli yan etki grandmal tipi epileptik nöbettir) Özellikle yaşlı hastaların akciğer ameliyatlarında SVT sık görülür. Şayet protez kapak takılan hastalar OAK alıyorsa preop 2 gün önceden bunlar kesilip, postop % 80 hastalarda anestezi kesildikten sonra 30’ içerisinde görülür. 200/300 mmHg olmadıktan sonra özel bir tedavi gerekmez. Postop. MI’ların % 60 ı ilk 3 günde görülür. Bunların % 50 si ağrısızdır. Ağrı olmamasının sebebi hastanın ameliyet bölgesinde daha fazla ağrı olması ve uygulanan sedasyondur.Demond pace takılan hastalarda operasyon müddetince demond form sabiti 70’ çevrilir.

80 yaş üstü hastalarda postop 48 saat boyunca mazenter arter trombozu sık görülür.IHSS ve AS da spinal anestezi kesin kontreendikedir.

Üre %70 in üzerinde ise,

Kreatin % 1,5 in üzerinde ise,

SGOT ve SGPT normalin 3 katı ise,

K 5,5 mEg üzerinde ise,

Hgb 10 gr. dan az ise,

Trombosit 80.000 az ise

Ameliyet yapılmamalıdır...

KALP HASTALIKLARINDA NONKARDİYAK

CERRAHİ

Angina pectorisli hastalarda EKG % 60 norml olabilir. Otopsisinde MI saptanan olguların % 46’sına EKG de tanı konulmamıştır. Daha önce MI geçirmeyenlerde periop MI riski % 0.2-0.6 iken; MI geçirenlerde bu risk % 6 dır. Son 3 ay içerisinde MI geçiren hastalar opere edilirse yeni MI indidansı % 37-45, 6 ay içerisinde opere edilenlerde % 16, 6 ay sonra opere edilenlerde ise % 4-5 tir.

70 yaşş üzerindeki kroner kalp hastası olanlarda mortalite % 15 tir. 55 yaş üzeri hastalarda her 10 yaş için mortalite % 3-5 artar. Hasta beta bloker kullanıyorsa operasyon gününe kadar almaya devam etmeli gerekirse operasyon esnasında infüzyon yoluyla verilmelidir. Post op. MI ilk 6 gün içinde olur.(Genelde) VPA’lar genelde 3 saatten fazla süren operasyonlarda görülür. Dakikada 5’inaltında olan VPA ların tedavisi gerekmez. Operasyon esnasında artrial fibrilasyon olduğunda IV dijital şayet cevap vermazse 25 jülle senkonize kardioversiyon uygulanmalıdır. Dal blokları tek başına cerrahi risk arttırmaz. Pace’li hastalarda elektrokoter çubuğu pace jenatörününün uzağına konmalıdır.

Diyostalik kan basıncı 110 mmHg ve fazla olmadığı sürece operasyon geciktirilmesi gerekmez. Entübasyon döneminde receptörlerin uyarılması sonucu ani hipertansif kriz görülebilir. Sistolik kan basıncının ani olarak % 30 azaltılması hastada AMI veya TMI riskini arttırır.

Kalsifik aort stenozu vakalarında mutlaka preve preop antibiotik tedavisi uygulanmalıdır. 80 yaş üzeri hastalarda postop. 48 saat boyunca mezanter arter trombozu sık görülür.

IHSS vakalarında % 10-15 mortalite riski vardır. IHSS ve AS vakalarında hipotansif atağa neden olacağından (venodilatasyon yoluyla) spinal anestezi uygulanmamalıdır.

IHSS de preop proprenolol verilmemelidir. Protez kalp kapakları olan hastalar nonkardiak operasyona verilirken oral antikoagulanlar operasyondan en az 24 saat önce kesilerek heparin tedavisinde geçilmelidir. Fallot tetarolojisi operasyonu iyi tolere eder.

Standart Profilaksi : (Diş ve Solunum yolu)

Penicillin V operasyondan önce 2 gr. P.O. Standart bakteriyel endokardit profilaksisi

1 saat sonra penicillin V 1 gr. P.O. verilir.

Maxsimal Profilaksi : (Protez kapak)

Ampicillin 1-2 gr. IM +1.5 mg/kg IM

Genta ameliyattan yarım saat önce yapılır.

Ameliyattan 6-8 saat sonra terarlanır.

Genitaüriner Profilaksi :

Amoksine 3 gr. P.O. işlemden 1 saat önce

Amoksine 1.5 gr. P.O. işlemden 6 saat sonra verilmelidir.

Derin ven trombozu olan hastalarda hasta ayağa kalkana kadar 8 saatte bir 5000 ünite SC heparin verilmelidir.

Myokardit en az N₂O, en fazla Halotan deprese eder. Ayrıca Halothan myokardı katekoleminlere karşı duyarlı hale getirerek aritmojen tesir gösterir.

Quidinin ve Procainamid myorelaxan ajanların etkisini arttırır. Gebe kalp hastası opere edilirken masa sola yatırılmamalıdır. (Uterusun arter üzerine baskısını azaltmak maksatıyla)

AMI öncesi süren ve sonrasındaki ağrı,stres,sıvı kaybı,anemi

Dolaşımdaki katekoleminlerin

Fizyolojik artışına yol açar.

Periferik vasküler direncin

Taşikardi ve Hipotansiyon azalma ve intravasküler

Hacmin genişlemesi

Miyokard O₂ isteminin artması

İkh olan hastalarda Sol vent disfonksiyonu Elektriksel olarak Unstable

İskeminin artması olanlarda KKY gelişmesi myocard olanlarda maling

Aritmilerin gelişmesi

AMELİYATIN HEMEOSTATİK DENGE ÜZERİNE PERİOPERATİF

ETKİSİ

Myocard en az N₂O, en çok Helothan deprese eder.

Pancuronium (Pavulon) + Norcuron kalp hızını ve atım volümünü arttırır

Myorelexsanlar

Sucsinilcolin (Lystanon)+Tracrium Bradikardi yapar.

Bilinen İKH bulunmayan 40 yaş üstü erişkinlerde periop MI gelişme riski % 1 ‘ den azdır. Postop 3-6 günler arası ortaya çıkar. O-3 arası MI % 5-7, 4-9 ay arası olanlarda % 2-3 tür. (RAO ve arkadaşlarının yayını)

Selektif ameliyetlarda ( Maling tümör rezeksiyonu, periferik arter hast.gibi) MI dan 4-6 hafta sonra yapılacak submaximal efor testi sonucuna göre hasta değerlendirilmelidir.

İKH’de operasyon mortalitesini arttıran nedenler :

Unstable Angino
Son 6 ay içerisinde MI geçirmiş olma
Refrakter ventriküler aritmiler
LMCA lezyonları
EF % 35 in altında olanlar
İstirahat EKG’sinde ST segment çökmesi
İntratorasic veya batın cerrshisi
Acil cerrahi
TIA veya stroke geçirmiş olma
SKB 180 mmHg’dan yüksk olma ( Premedikasyona rağmen)

GOLDMAN’IN MULTİFAKTÖREL KALP RİSK İNDEXİ

1- Anemnez :

70 Yaş üzeri 5 Puan

6 ay içerisinde geçirilmiş MI 10 Puan

2- Fiziki Muayene :

S₃ gellop veya SVD 11 Puan

Önemli valvüler AS 3 Puan

3- EKG

Sinüs ritimi dışındaki ritim 7 Puan

Preop % 5 az AS 7 Puan

4- Genel durum bozukluğu:

PaO₂ 60 mHg den az veya PaCO₂ 50 mmHg den çok ise 3 Puan

K 3 mEg den az veya HCO₃ 20 mEg den çok ise 3 Puan

BUN 50 mm den çok veya kreatinin % 3 mg. dan çok ise 3 Puan

Kronik karaciğer Hastası 3 Puan

Yatalak Hastalar 3 Puan

5- Operasyon :

İntraperitonel, intratorasic veya üst batın cerrahisi 3 Puan

Acil operasyona alınma 4 Puan

RİSK DURUMU (Toplam Puan)

0-5 Puan Minimal risk

6-12 Puan Orta dereceli risk

12-25 Puan Yüksek risk

26 ve üzeri Çok yüksek risk

Digoksin alan, sol dal bloğu olan, ileri derecede sol vent hipertrofisi, Aptikal hipertrofik kardiomyopatisi olan hastalarda; Dipiridamol Talyum Sintiğrafisi önerilir.

Talyum sintigrafisinde redistribüsyon bozukluğu olanlarda kroner olay gelişme riski % 30 un altındadır. Bulunmayanlarda % 3 civarındadır. Başarılı CABG ameliyatı geçiren postop 30 gün sonra kalp dışı cerrahi girişimi uygulanabilir.Mortalitesi düşüktür.

Antiaritmik ilalar operasyondan 48 saat önce kesilmeli ve postop 48 saat sonra tekrar başlanmalıdır. Kalsiyum bloker, beta bloker,nitratlar ameliyat sabahı dahil kullanılmalıdır.(ACE inhibitörü)

Hipertansiyon : 180/100 mmHg olduğunda tek başına operasyona engel teşkil etmez. Beraberinde ciddi ritim bozukluğu,untable angina,KKY, dissekan aorta anevrizması,ııı/ıv retinoplasti varsa bu durumlar kontrol altına alınmadan operasyona izin verilmez. Ketamin kan basıncını yükselteceğinden kullanılmaz.Hipertansif hastalarda perioperatif normal doku perfüzyonu için ortalama kan basıncının alt sınırı 120 mmHg, normotansiflerde 70 mmHg dir.

Kapak Hastalığı : Fonksiyonu, kapasitesi ı ve ıı olanlar operasyonu tolore eder. III ve IV olanlar operasyonu tolore edemez. Bu nedenle Class III ve IV hastalara önce kapak ameliyetı yapılıp bir süre sonra elektif nonkardiyak cerrahi müdahale uygulanmalıdır. Mitral darlığında taşikardiden, ciddi aorta yetmezliğinde ise bredikardiden kaçınılmalıdır. Ciddi valvüler aorta darlığı olanlarda nonkardiyak cerrahi mortalitesi % 13 tür. Protez kapak olanlarda elektif cerrahi tedaviden 3-5 gün önce Warfarine geçilir. Acil durumlarda warfarin etkisi IV 10-25 mg. K. Vitamini ile giderilebilir. K.vitamine cevap vermeyen hastalara taze dondurulmuş plazma verilir. Tüm kapak hastalarında inaktif endokardit proflaksisi uygulanmalıdır.

KKY : 40 yaş üzerine post op KKY gelişim riski % 3-6 dır.Ameliyat sonrası akciğer ödemi anestezi bitiminden sonra ilk 60’ da görülür. 40 yaş üzeri kalp yetmezliği olmayanlara % 2 sinde konjektif kalp yetmezliği olanlarda ise % 16 sında akciğer ödemi gelişmektedir.

Konjenital Kalp Hastalığı : Asiyanotik olanlarda inaktif endokardit proflaksisi yeterli. Sistolik olanlarda hipotansiyonu tolore edemediklerinden indiksiyon döneminde ketamin veya fentanil kullanılmaktadır. İdame morfin +N₂O ile sürdürülmelidir.