KARDİYAK ARREST
Kardiyak arrest, kardiyak fonksiyonların durması veya büyük arterlerde nabız
alınamaması; solunum ve bilinç kaybı ile karakterize ani ve beklenmedik şekilde
gelişen bir tablodur. Bu tanım hastalıkların terminal döneminde olup, ölümü
beklenen hastalara uygulanamaz.
ÖLÜMÜ KİM BELİRLER?
Ölüm kararı
vermek, hekimlerin yasal sorumlulukları çerçevesindedir. Ölüm, beynin tüm
işlevlerinin geri dönüşümsüz olarak durmasıdır. Bu tanım oldukça kullanışlıdır.
Çünkü serebral işlevler tam olarak durduğu zaman spontan solunum ve dolaşım
olmaz.
KARDİYAK ARREST ETYOLOJİSİ
Kalp
hastalıkları
Hipovolemi
Hipoksi veya hiperkarbi
Bayılmalar
Ani hipotansiyon
Hava embolisi
Elektrik çarpması
Suda boğulmalar
Metabolik ve elektrolit bozuklukları
Hipotermi
Anestezikler
Zehirlenmeler
Kan katekolamin düzeylerindeki aşırı yükselmeler
Bazı girişimler
KARDİYAK ARRESTİN FİZYOPATOLOJİK SINIFLANDIRILMASI :
·
Kardiyak debinin düşmesi
·
Koroner perfüzyonun azalması
·
Azalmış miyokard fonksiyonu
·
Kardiyak disritmiler
Bu etkenlerden
her hangi biri kardiyak işlevleri azaltır ve kardiyak arreste neden
olur. Biyokimyasal, toksik ve anatomik etkenler yukarıda sayılan nedenlere eşlik
ederek, predispozan zemin hazırlayabilir.
Örnekler :
Koroner aterom, anatomik darlığa neden olarak koroner perfüzyonu azaltır.
Emboli, spazm
ve hipotansiyon koroner perfüzyonu azaltarak infarkta yol açar.
Elektrolit
denge bozuklukları, hipoksi, bazı ajanlar (digoksin, Anestezikler, trisiklik
antidepresanlar), elektrik şoku gibi etkenler kardiyak arreste neden olabilir.
Kardiyak
arresti önlemenin yolu nedenin anlaşılmasına bağlıdır.
1. AZALMIŞ
KARDİYAK DEBİ NEDENLERİ
-
Hipovolemi : Düzeltilmeli
-
Kanama :Kan transfüzyonu
-
Sıvı ve elektrolit kaybı :
Sıvı ve elektrolit
-
Perikard tamponatı : Sıvı
boşaltılmalı
-
Pulmoner emboli: Embolektomi
2 . AZALMIŞ
KORONER PERFÜZYON NEDENLERİ
-
Aterom: Hipotansiyondan
kaçın
-
Emboli :Hipotansiyon
tedavisi
-
Spazm :Koroner
vazodilatörler
3. AZALMIŞ
MİYOKARD FONKSİYONU
-
İnfarktüs: Medikal tedavi
-
Hipoksi: Oksijenasyon ve
ventilasyon
-
Asidoz ve elektrolit
problemleri :Asit - baz dengesinin düzeltilmesi
-
Kardiyo-depresanlar
:Dolaşımın desteklenmesi (Digoksin, adrenalin)
4. KARDİYAK
DİSRİTMİLER
-
Miyokard iskemisi : oksijen
ve ilaçlar
-
Kalp bloku : Pacemaker
-
Asid-baz ve elektrolit
bozuklukları: Düzeltilmeli
-
Hipoksi : oksijen ve
ventilasyon
-
Etkin kardiyak fonksiyon
kardiyak kas liflerinin düzenli kasılmasına, depolarizasyonun ve İletim
sisteminin organize olmasına bağlıdır.
KARDİYAK ARRESTTE TANI
Tanım büyük
ölçüde tanıyı da içermektedir.
-
Büyük arterlerde nabız
alınamaz. Bu amaçla A. Carotis interna ve eksterna, A. Femoralis, A.
Aksillaris palpe edilir.
-
Solunum durmuştur. Kardiyak
arresti izleyen 1- 3 dakika içinde solunum merkezinin perfüze olamamasına
bağlı olarak solunum durur. Ancak solunum arrestine bağlı olarak kardiyak
arrest gelişeceği de hatırda tutulmalıdır.
-
Bilinç : Kardiyak arresti
izleyen 15 - 30 saniye içinde serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybolur.
Pupiller dilate olur.
KARDİYOPULMONER - SEREBRAL RESÜSİTASYON :
Birbirinden
kesin çizgilerle ayrılmamakla birlikte belli bir sistematik yaklaşım sunduğu
için 3 aşamada gerçekleştirilir.
-
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
-
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
-
UZUN SÜRELİ YAŞAM DESTEĞİ (RESÜSİTASYON
SONRASI YAŞAM DESTEĞİ)
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ:
A. (Airway)
Havayolu açıklığı sağlanması
B. (Breathing)
Solunum desteği
C. (Circulation)
Dolaşım desteği
ILCOR (International
Liaison Committee on Resuscitation) 1993 yılında nedeni ne olursa olsun CPR’ ın
temel yaşam desteği fazına yeni bir yaklaşım sunmuş ve bu kabul görmüştür.
Klasik CPR’dan temel olarak önemli farklılıkları olmayan yeni görüş aşağıdaki
şekilde sistematize edilmiştir.
TEK KURTARICI İLE RESÜSİTASYON
Hastanın ve
kurtarıcının güvenliğinden emin olunmalıdır. Hasta yanıt veriyor mu ?
Omuzlarından hafifçe sarsılarak (iyi misin?) sorusu yöneltilir.
Eğer arreste
tanık olunmuş ve hasta monitörize ise prekordiyal darbe uygulanabilir.
Prekordiyal
darbenin uygulaması
-
Hasta monitörize olmalı
-
Ventriküler fibrilasyon veya
periferde nabız oluşturmayan ventriküler taşikardi
-
Darbe 30 cm’den ve tek kez
uygulanmalıdır.
-
Çocuklarda ve bebeklerde
uygulanmaz .
-
Hipoksik ve asidotik kalpte
etkin değildir.
A. Yanıt
alınırsa pozisyon korunur.
-
Genel durumu ve
gereksinimleri değerlendirilir.
-
Düzenli olarak gözlenir.
3 -B. Yanıt
alınamaz ise :
-
Yardım istenir
-
Havayolu, baş ekstansiyona
alınarak ve çene kaldırılarak açılır.
-
Bu sırada eğer olanak varsa
hastanın bulunduğu pozisyon korunmalıdır. Eğer müdahale etmek güçse sırtüstü
pozisyona getirilir.
-
Kurtarıcı elini hastanın
alnına yerleştirir, baş parmağı ve işaret parmağı ile hastanın burnunu
kapatır, boş olan elin işaret parmağı çeneyi kaldırarak, havayolunu açık
tutmak için kullanılır. Boyun travması varsa baş hareketlerine özellikle
dikkat etmek gerekir.
4 - Havayolu
açık tutularak, solunumun olup olmadığı kontrol edilir. Ancak bu gözlem süresi
10 saniye ile sınırlı olmalıdır.
5 - A. Solunum
varsa solunum kurtarıcı tarafından izlenir ve hasta dinlenme pozisyonuna alınır.
5 - B. Solunum
yoksa : Yardım istenir ve sahip olunan koşullar ile solunuma başlanır.
-
Eğer hasta sırtüstü
pozisyonda değilse bu pozisyona getirilir.
-
Ağız içindeki görünen ve
ulaşılabilen yabancı cisim, kusmuk, diş vb temizlenir.
-
Havayolu açıklığı yukarıda
anlatılan şekilde sağlandıktan sonra kurtarıcı derin nefes alarak ekspiryum
havasını 2 kez burnunu kapattığı hastanın ağzından verir.
-
Bu sırada göğsün ekspanse
olması ve havanın solunum yollarına ulaşması göğüs hareketleri izlenerek
kontrol edilir.
Eğer etkin solunuma ulaşılamaz ise tekrar havayolu obstrüksiyonu kontrol
edilir ve 2 solunum daha yaptırılır.
6 - Dolaşım
bulguları olup olmadığı değerlendirilir.
-
Hastada yutkunma, solunum
veya her hangi bir hareket olup olmadığı 10 saniyeyi geçmeyecek şekilde
kontrol edilir.
-
Karotis nabazanı palpe
edilir.
-
Nabız olmadığına karar
verildiği anda göğüs kompresyonuna başlanır. Sol el sternum gövdesinin ½ alt
kısmına, diğer el de bunun üzerine yerleştirilerek, sternuma 4-5 cm vertebraya
yaklaşacak şekilde basınç uygulanır. Her kompresyon ve gevşetme hareketlerinin
süreleri eşit olmalıdır. Kompresyon ve gevşetme hareketleri dakikada 100 kez
tekrarlanmalıdır.
-
15 kompresyon uygulayan
kurtarıcı, döner ve 2 kez hastayı solutur. 15 : 2 ( kompresyon / ventilasyon)
sürdürülür.
-
Resüsitasyon yaşam
belirtileri alınana dek, daha kaliteli destek gelene veya kurtarıcı ümidini
yitirene dek sürdürülmelidir.
İKİ KİŞİ İLE RESÜSİTASYON
-
Arrest tanısı konur konmaz
bir kişi yardım için arayışa geçer. Bir kişi yapay solunumu sürdürürken,
diğeri kardiyak masaj uygular.
-
Kompresyon / ventilasyon
oranı 5 : 1 olmalıdır.
-
CPR’ a başlarken iki yapay
solunum uygulandıktan sonra diğer kişi kardiyak masaja başlar. 5 : 1 oranının
uygulanmasına dikkat edilmelidir.
-
Havayolununun açık olmasına
dikkat edilmelidir. Solunumlar sırasında göğüs hareketleri kontrol
edilmelidir.
-
Eğer mümkünse kurtarıcılar
zaman kaybetmeden yer değiştirmeli ve masaj yapan kişinin dinlenmesi
sağlanmalıdır.
TEMEL YAŞAM DESTEĞİNDE ÖNEMLİ NOKTALAR :
VENTİLASYON
-
Her ventilasyon 1.5 - 2
saniye sürmelidir. Çünkü çok küçük dirençler bile ventilasyonda azalmaya yol
açabilir.
-
Ventilasyon ne kadar hızlı
olursa direnç o kadar fazla olur ve akciğerlere ulaşan hava volümü azalır.
-
Erişkinlerde tidal volüm
400-500 ml olursa göğüste solunum hareketi gözlenebilir
-
Yeni bir ventilasyon için
akciğerlerdeki havanın tamamen boşalması beklenmelidir. Bu süre 2 - 4
saniyedir.
-
Ekspirasyonun kesin bir
süresi yoktur, önemli olan ekspiryum havasının tamamen atılmasıdır.
KARDİYAK MASAJ ( GÖĞÜS KOMPRESYONU)
Kardiyak masaj
ile ventilasyonun birlikte sürdürülmesi temel ilkedir. Kanın oksijenize olması
ve dokulara iletilmesi CPR’ın esasını oluşturur. Erişkinlerde sternumun 4 -5 cm
vertebralara doğru hareket edeceği basınç yeterlidir. Göğse kompresyon kontrollü
ve vertikal uygulanmalıdır. Saldırgan yaklaşımlar büyük tehlikelere neden
olabilir. Kompresyon için kesin bir rakam söylemek doğru değildir. Sayı
ventilasyon için harcanan zamana bağlıdır. Kompresyon ile basıncın kaldırıldığı
gevşetme fazı birbirine eşit olmalıdır.
İleri yaşam desteği uygulanmadan kazazedenin kardiyak fonksiyonlarının dönmesi
çok büyük şanstır. Bu nedenle nabızları kontrol etmek için harcanacak süre asla
10 saniyeden uzun olmamalıdır. Eğer fonksiyonlar dönerse solunum veya diğer
hareketler ile fark edilebilecektir. Pupil dilatasyonu kardiyak arrest sırasında
veya sonrasında önemli karar vermek gerektiğinde güvenilir bir parametre olarak
değerlendirilmemelidir.
GÖĞÜS KOMPRESYONUNUN MEKANİZMASI
Kardiyak masaj
veya eksternal kardiyak kompresyon sözcükleri kalbin sıkıştırılması ile
dolaşımın sağlanmasını çağrıştırmaktadır. Bu, kardiyak pompa teorisidir ve
1970’li yılların ortalarına kadar kabul görmüştür. Ancak, EKG’ de kalp
kapaklarının işlev görmediği ve bir öksürük ile kalp atımlarının başlamasının
teori ile çeliştiği gösterildi. Alternatif olarak torasik pompa teorisi ortaya
atıldı. Torasik pompa teorisine göre göğüs kompresyonu sırasında artan
intratorasik basınç, kanı toraks dışına, ileriye doğru atar. Çünkü torasik
venler kollabe olmasına rağmen arterler hala kollabe olmamıştır. Bu teori
bazındaki değişiklik ile birlikte masajın hızı tartışma yaratmıştır. Dakikada 40
- 120 arasındaki masajın etkinliği konusunda görüş birliği vardır. Optimal bir
kompresyon ile serebral perfüzyonun ancak % 30’ una ulaşılabilir.
2. İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
-
Solunum desteği ve göğüs
kompresyonu sürdürülür.
-
Özel girişimler uygulanır.
-
Defibrilasyon
-
EKG monitörizasyonu,
disritmilerin tanı ve tedavisi
-
İntravenöz damar yolu
açılması
-
Ventilasyonun % 100 oksijen
ile sürdürülmesi
-
Endotrakeal entübasyon ve
diğer havayolu açıklığı yöntemleri
-
Resüsitasyon sonrası bakım
-
Nedene yönelik tedavi
DEFIBRILASYON
-
Miyokarda uygulanan elektrik
akımı ile ventriküler fibrilasyonu sinüs ritmine döndürmek amacı ile
uygulanır.
-
Defibrilasyonun etkinliği:
Ventriküler fibrilasyon süresine, miyokardın durumuna, asit - baz ve
elektrolit dengesine, daha önce uygulanan defibrilasyon süresine ve sayısına,
defibrilatör kaşıklarının yerine ve büyüklüğüne ve cilt ile kaşıkların
etkileşimine bağlıdır.
-
Bir defibrilasyon eşiği
vardır. Eğer akım yetersiz olursa defibrilasyon etkisiz kalır, yüksek enerji
düzeyleri ise disritmiler veya miyokard hasarına neden olur. Vücut boyutu ile
gerekli enerji arasında yakın ilişki vardır. Örneğin bebekler ve çocuklarda 2
joul/ kg’ dan az enerji yeterli iken erişkinde yetersizdir.
-
Peşpeşe 3 kez defibrilasyon
uygulanabilir. Ancak 1.5 dakikadan uzun sürede olmaması gerekir.
-
Kaşıkların yeri : Sağda,
sternumun üst kısmına hemen klavikulanın altına; solda ise anterior aksiller
çizgiye, apeks hizasına yerleştirilir.
Kaşıkların boyutu : Erişkinde 10 cm / Büyük çocukta: 8 cm / Bebek ve küçük
çocuklarda 4.5 cm
-
Defibrilasyona 200 J ile
başlanır. Eğer başarılı olunamaz ise maksimum 2 kez daha denenir ve 360 j
kadar çıkılabilir.
-
EKG : Tanı ; asistol ve
fibrilasyon, disritmilerin tanınması ve sinüs ritminin sağlanması amacıyla
gereklidir.
HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE VENTİLASYONUN KONTROLÜ
Yapay solunum
yöntemleri
-
Ağızdan - ağıza : Ekspire
edilen hava % 16 oksijen içerir. Hiperventilasyon ile % 17-18’ e çıkabilir.
-
Maske ile ağıza: oksijen ( 8
l / dakika)
-
Ventilasyondan beklenen,
alveoler oksijen basıncının 80 mm Hg olmasıdır.
-
O2’ nin önemi : CPR
sırasında % 100 oksijen ile ventilasyon yaşamsal önem taşır. Mümkün olan en
kısa zamanda % 100 oksijen uygulanmasına başlamak gerekir.
-
Ancak oksijen kaynağı yoksa
ventilasyonu başlatmakta gecikmemek gerekir. % 100 oksijen ile ventilasyon
beynin ve miyokardın oksijenizasyonunu düzeltir. CPR’ ın başarısı % 100
oksijen uygulanmasına bağlıdır. Hipoksi, metabolik asidozu artırır. Asidoz
uygulanan ajanların ve defibrilasyonun etkinliğini azaltır.
HAVA YOLU AÇIKLIĞI SAĞLAMA YÖNTEMLERİ
Orofaringeal
airway:
Uygun boyutta ve doğru yerleştime yöntemi ile iyi bir havayolu açıklığı
sağlayabilir. Ancak dilin ve airwayin havayolunu kapatmamasına dikkat etmek
gerekir.
Endotrakeal
entübasyon: CPR sırasında ilk seçenek olmamalıdır. Harcanacak zaman 30
saniyeyi geçmemelidir. Bu konuda deneyimli bir kişi gelene dek diğer yöntemler
sürdürülür. Kontaminasyonu engellemesi, ventilasyonu koalylaştırması ve bazı
ilaçlar için uygulama yolu oluşturması avantajlarıdır.
Laringeal
maske :
Yerleştirilmesinin kolay olması büyük avantaj sağlar. Ancak gastrik distansiyona
neden olması ve aspirasyon riski taşıması kullanımını sınırlamaktadır.
Cerrahi
havayolları : Havayolu obstrüksiyonu olan ve ventilasyonu engelleyen olgularda
uygulanabilir.
İLAÇ TEDAVİSİ
UYGULAMA
YOLLARI
-
Eğer hastada intravenöz yol
açılmamış ise acil olarak antekübital venlerden biri kanüle edilir. İlaç
uygulamalarından sonra hattın serum fizyolojik ile yıkanması unutulmamalıdır.
Santral yol gerekiyorsa girişim mutlaka deneyimli birisi tarafından
yapılmalıdır.
-
Adrenalin, lidokain ve
atropin intratrakeal olarak uygulanabilir. İlaçlar, intravenöz dozlarının iki
katı olarak ve 10 ml serum fizyolojik içinde uygulanmalıdır. Sodyum bikarbonat
doku hasarına neden olacağı için bu yoldan uygulanmaz.
-
İntrakardiyak yol, toraks
açık değilse kullanılmamalıdır.
İLAÇLAR
ADRENALIN 1:10,000
-
Uygulanacak ilk ajandır.
-
İntravenöz veya endotrakeal
tüpten uygulanabilir. İntrakardiyak yoldan ve sürekli infüzyon şeklinde
uygulanmaz.
-
Doz : 0.5-1 mg ‘dir. 1:
10.000 lik solüsyondan 1 - 10 ml uygulanır.
-
Etki süresi kısadır. Her 5
dakikada bir tekrarlanır.
-
Etki mekanizması :
-
Spontan kontraksiyonları
uyarır.
-
Miyokardın kasılma gücünü
artırır.
-
Periferik damarlarda
göllenmiş kanın kalbe dönüşüne yardım eder.
-
Defibrilasyonu
kolaylaştırır.
-
Eğer pH < 7.2 ise etkisini
göstermez.
ANTİARİTMİK TEDAVİ
Ajan seçimi
tartışmalıdır. Fakat başlangıçta lidokain ile bretylium arasında tercih yapmak
gerekir. Bu tercih hekime veya varsa hastane protokolüne bağlıdır.
Prokainamid,
resüsitasyondan sonraki ventriküler ektopi ataklarında uygulanmalıdır.
Amiodaron, bir
non-adrenerjik kardiyotonik ajandır. Diğer ajanlara direnç gösteren tekrarlayan
ventriküler aritmilerde bilinen en etkin ilaçtır. Ancak etkisinin geç başlaması
ve çok uzun sürmesi nedeniyle ilk kuşak ajan olarak tercih edilmez. Digoksin ve
warfarin ile etkileşir. Akut kardiyak arrest tedavisinde uygulanmaz. Doz : 5 mg/kg
IV olarak 20-120 dakikadan uzun sürede, % 5 Dekstroz içinde uygulanır. 6 - 12
satte tekrarlanabilir.
LİDOKAİN % 2 (20 mg/ml)
Ventriküler
refrakter periyottaki heterojeniteyi azaltır. Otomatisiteyi azaltır. Ventriküler
fibrilasyon eşiğini yükseltir. Bolus uygulama sırasında kardiyak debi ve kan
basıncına etkisi yok denecek kadar azdır.
Endikasyonları
: Prematüre atımlarda kullanılır. Bu prematüre atımlar > 6 / dakika veya
multiform ise uygulanır.
Uygulama
yöntemi : Başlangıçta bolus olarak 1 mg/kg ek bolus 0.5 mg/kg dozda 8 dakikalık
aralıklarla ( toplam doz 3 mg/kg) uygulanır. Kardiyak arrestte yalnız bolus
olarak uygulanır.
BRETİLYUM TOSİLAT : (50 mg/ml)
Başlangıçta
katekolamin salınımına neden olarak, kan basıncı ve kalp hızında artışa yol
açar. Daha sonra ise adrenerjik blok postural hipotansiyona sebep olur. Bu
nedenle hastalar supin pozisyonda tutulmalıdır.
Ventriküler
fibrilasyon eşiğini yükseltir. Defibrilasyonu kolaylaştırır. Lidokainden daha
iyi bir ajan olmadığı ve ilk kuşak ilaçlar arasında tercih edilmemesi gerektiği
bazı araştırmacılar tarafından öne sürülmüştür.
Endikasyonları
:
-
Eğer fibrilasyon lidokain
veya defibrilasyon ile düzelmemiş ise
-
Ventriküler fibrilasyon
lidokaine rağmen tekrarlıyorsa
-
Lidokain ve prokainamid ile
kontrol altına alınamayan taşikardi varsa
Doz: 5 mg/kg
dozda 50 ml içersinde 5-10 dakidan daha uzun sürede defibrilasyonu takiben
uygulanır. Eğer ventriküler fibrilasyon daha kötüye gidiyorsa doz 10 mg/kg ‘ a
yükseltilerek, her 15 - 30 dakikada total doz 30 mg/ kg’ ı geçmeyecek şekilde
uygulanır. İnfüzyon olarak 1-2 mg/dakika 24 saatten uzun sürede uygulanır.
ATROPIN SÜLFAT
Atropin sülfat
bir parasempatolitik ajandır. Kardiyak vvagal tonüsü azaltır, sinüs düğümünün
uyarı hızını artırır ve atriyoventriküler iletimi kolaylaştırır.
Endikasyonları
:
-
Asistolik kardiyak arrestte:
Vagolitik etkisinden yararlanmak amacı ile arrest tedavisine başlanırken
uygulanmalıdır. Doz 1 mg İV’dir. Eğer asitoli devam ederse 5 dakikada bir
tekrarlanmalıdır.
-
Periferik perfüzyonu bozan
bradikardide endikedir. Doz 0.5 mg İV, toplam 2 mg’ı aşmayacak şekilde 5
dakikalık aralıklarla uygulanır. Taşikardi, akut miyokard iskemisini daha da
kötüleştireceği için dikkatle uygulanmalıdır.
PROKAİNAMİD :
Lidokain gibi
ventriküler ektopik atımları baskılamak amacı ile kullanılır. Kan basıncında
düşmeye neden olacağı için arrestin akut döneminden çok resüsitasyon sonrası
tekrarlayan ataklarda tercih edilmesi uygundur.
Doz : 50 mg İV 5 dakikalık aralıklarla maksimum 1 gramı aşmayacak dozlarda
uygulanır.
ISOPRATERONOL 5 mg/500 ml ( 10 ?g/ml )
Kardiyak
arrestte endike değildir. Tek endikasyonu hemodinamik olarak önemli olan
bradikardilerin acil tedavisinde, pacemaker takılana kadar zaman kazanmaktır.
Doz : Kalp hızı ( 60 atım/ dakika) ve ritm gözlenerek 1 ml ‘ den az (10 mg/min)
dozlarda uygulanır.
KALSİYUM (Ca) (%10 CaCl2)
Kalsiyum
kardiyak arrestin prognozunda iyileşme sağlamaz.
Endikasyonları
:
-
Hipokalemi
-
Hipokalsemi
-
Elektromekanik dissosiasyon
Doz : 2-4 mg/kg
-
Ca, asla bikarbonat ile
birlikte ugulanmamalıdır.
-
Sinüs ritmindeki veya
dijitalize hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. İskemiden sonra, sellüler
toksisitenin ortak yolu Ca’ un aşırı birikimidir
-
Ca, periferik vasküler
direnci artırmaz.
-
Koroner spazmı, miyokardın
irritabilitesini artırır.
-
Sistolde arreste neden olur
(stone heart)
-
Spontan dolaşımı
düzenlemekte adrenalin kadar etkin olmaz.
DİĞER İLAÇLAR (AKUT FAZDA KULLANILMAYANLAR)
KALSİYUM ANTAGONİSTLERİ
-
Koroner kan akımını artırır
-
oksijen tüketimini azaltır.
-
Atriyoventriküler iletimi
etkiler
-
Refraktör periyodu uzatır.
-
Supraventriküler
taşikardileri düzeltir.
-
Ventriküler disritmileri
tedavi etmezler.
-
İletim bloklarında ve
digital toksikasyonlarında uygulanmaları tehlikelidir
DİÜRETİKLER :
Frusemid (Lasiks)
:
Henle kulpunun
proksimal ve distal tübüllerinde Na reabsorbsiyonunu bloke eder.
Etkisi 5 dakika içinde başlar ve saatlerce sürer.
Doz : 0.5-1 mg/kg İV.
Ozmotik diüretikler (Mannitol) :
Artmış
intrakranial basınç tedavisinde uygulanır. Sıvı, elektrolit problemlerine ve
geri çekilme ödemine neden olur.
KORTİKOSTEROİDLER :
Serebral ödem
tedavisinde deksametazon 12-20 mg/ 6 saat İV olarak ilk 48 saatte uygulanır.
Etkileri :
-
Lizozomal membranlarda
stabilizasyon
-
Histamin ve bradikinin
salınımını engeller .
-
Laktat akkümülasyonunu
önler.
KARDİYAK ARREST SIRASINDA ASİT - BAZ DENGESİNDEKİ BOZUKLUKLAR
Metabolik
asidoz (Laktik asidoz) :
Oksijen sunumundaki azalma sonucu aneorobik metabolizma
gelişimine bağlı olarak ortaya çıkar.
Kombine
solunumsal asidoz ve alkaloz :
Ventilasyon yetersiz olduğu zaman solunumsal
asidoz ortaya çıkar. CPR’ nin ilk 10 dakikasında kan laktatında çok hafif bir
yükselme ve alkalemi gözlenir. CPR’da asit-baz dengesini korumanın temel ilkesi
alveoler ventilasyonun sağlanmasıdır. Solunumsal asidoz hiperventilasyon ile
kolayca düzeltilebilir.
SODYUM BİKARBONAT ( % 8.4 ) :
-
Defibrilasyonu
kolaylaştırıcı etkisi yoktur.
-
Oksihemoglobin eğrisini sola
kaydırarak, hemoglobinin O2’ e affinitesini artırır.
-
Hiperozmolalite ve
hipernatremiye neden olur.
-
CO2 üretimine neden olarak,
serebral ve miyokardiyal fonksiyonları deprese eder.
-
Ekstrasellüler alkaloz
oluşturarak, katekolaminlerin etkisini azaltır.
Bu etkilerinden
dolayı CPR’ nin ilk 10 dakikasında sodyum bikarbonat uygulanması önerilmez.
Uygulanmasına ideal olarak kan gazları değerlendirilmesi ile karar vermek
gerekir, ancak CPR 10 dakikayı geçmiş ise başlangıç dozu olarak 1 mmol/kg
uygulanır. Gerçek endikasyon, hiperkalemi ve asidoz olmasıdır.
ARİTMİLERİN TEDAVİSİNDE İLKELER
VENTRİKÜLER
FİBRİLASYON
İLK
DEFİBRİLASYON 200 joule
+
İKİNCİ
DEFİBRİLASYON 200-300 joule
+
ÜÇÜNCÜ
DEFİBRİLASYON 360 joule
+
İlk 3
defibrilasyon peşpeşe uygulanmalı ve 1.5 dakika dakikadan uzun sürmemeli
+
Eğer 4.
Defibrilasyon gerekirse bir önceki ile aynı akım hızında olmalıdır.
-
Adrenaline 1-10000 (0.5-1.0
mg = 5-10 ml) 5 dakikalık aralıklarla uygulanmalıdır.
-
Lidokain İV 1 mg/kg uygula,
atım kontrol edilir, gerekiyorsa defibrilasyon 360 joul’ de uygulanır.
Lidokain 0.5 mg/kg dozda 8-10 dakikalık aralıklarla uygulanır.
+
Bretilyum 5 mg/kg
i.v + Bikarbonat gerekiyorsa uygulanır.
ASİSTOL
ASİSTOL
+
CPR DEVAM
+
İV YOL AÇILIR,
VENTİLASYONA BAŞLANIR.
+
Adrenaline
1-10000 10 ml (0.5-1 mg = 5-10 ml 1-10000)
+
Atropin 1 mg
HER 5 DAKİKADA TEKRARLA
+
BİKARBONAT YAP
Eğer CPR> 10 dakika ise veya asidoz, hiperkalemi varsa
+
CaCl2 10 % ‘
luk 2-4 mg/kg
-
hiperkalemi
-
hipokalsemi
-
kalsiyum kanal bloker
toksisitesi
ELEKTROMEKANİK
DİSSOSİASYON
ACİL OLARAK
-
Hipotansiyon
-
Hiposi
-
Kardiyak tamponat tedavi et
!
+
CPR DEVAM !
+
İV YOL AÇ -
VENTİLE ET !
+
Adrenalin
0.5-1.0 mg
+
bikarbonat
endikasyon varsa !
+
CaCl2 % 10 (
2-4 mg/kg) veya 2 ml 10 % luk solüsyon Kompleks idiyoventriküler ritm veya
hipokalsemi varsa
UZUN VADELİ
YAŞAM DESTEĞİ = RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM = REANİMASYON
Bakım, arrest
nedenine bağlıdır.
Değerlendirme : Bilinç, nörolojik defisitler ve solunum değerlendirilir.
Monitörizasyon : Nabız, kan basıncı, solunum, EKG, idrar debisi ve intravenöz
sıvı tedavisinin etkinliği
Arrest nedeninin belirlenmelidir.
Laboratuvar : Kan gazları, kardiyak enzimler takip edilir.
Solunum desteği: oksijen uygulanır, gerekirse mekanik ventilasyon desteği
sağlanır.
Amaç : Kan gazlarında aşağıdaki değerlerin sağlanmasıdır.
PaO2 = 100 mm Hg
PaCO2 = 35 mm Hg
pH = 7.3-7.5
Akciğer grafisi değerlendirilir.
Alta yatan nedene yönelik tedavi
Gereksinimlerin belirlenmesi : Pacemaker ve balon pompa için hasta
değerlendirilir.
CPR’ dan sonra serebral hasarı azaltmak için özel bir yöntem henüz
tanımlanamamıştır. Bu amaçla yapılabilecekler homeostazisin sağlanması, vücut
ısısının normal sınırlarda tutulması, ozmolalitenin fizyolojik değerlerde olması
ve konvülziyonların kontrol edilmesinden ibarettir.
YENİDOĞANDA CPR
Tüm doğumlarda
% 25 oranında CPR gerekir.
Yüksek riskli doğumlar :
Zor doğumlar
Fetal distres
Mekonyum aspirasyonu
Anormal prezantasyonlar
Kord sarkması
Antepartum hemoraji
Forseps ve sezaryenle doğumlar
Maternal etkenler : Diyabet, madde bağımlılığı, derin sedasyon, preeklampsi ve
diğer hastalıklar.
Fetal etkenler : Çoğul gebelik, preterm doğumlar (<37 weeks), postmaturite,
düşük doğum ağırlığı ve fetal anomaliler
Resüsitasyon araçları :
Sıcak ve kuru havlu
Isıtıcılar
oksijen kaynağı
Dakika ve saniyeleri gösteren kronometre
Maske , şeffaf maskeler bebeğin rengini görmeye yardım eder.
Ambu : 500 ml’lik
Airwayler
Düz laringoskop bleydi
Endotrakeal tüpler 2.5, 3 ve 3.5 numaralı
Aspiratör ( 50-100 cmH2O) ve kateterler ( 8 ve 10 numara)
İlaçlar: naloxone (400 ?/ml veya 20 ?/ml), K vitamini ve adrenalin
TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ :
Bebek düz bir
yere yatırılır. Hafifçe baş yukarı eğim verilir, ancak başın nötral pozisyonu
korunur, oksijen verilir.
Solunum yüzeyel
veya kalp hızı 100 atım/ dakikadan düşük ise maske ile ventilasyona yardım
edilir.
Ventilasyonun
hızı dakikada 30 - 40 olmalı ve havayolu basıncı 30 cm H2O’ dan küçük olarak
uygulanmalıdır. İlk ventilasyonda iyi bir ekspansiyon sağlamak amacı ile daha
yüksek basınçlaruygulanabilir. oksijen konsatrasyonu % 100 olmalıdır. Eğer 2
dakikadan uzun süre ile ventilasyon gerekirse, gastrik içerik aspire edilir.
Trakeal
entübasyon endikasyonları :
-
Maske ile ventilasyon zor
ise
-
Süre uzuyorsa
-
Bradikardi devam ediyorsa
-
Göğüs kompresyonu gerekirse
-
Mekonyum aspirasyonu varsa
Tüp numaraları:
750 g ‘ ın altında (<26 hafta) 2.5 numara, 750 -2000 g (26-34 hafta ) 3 numara,
2000 g’ ın üstünde (34 hafta +) 3.5 numara tüp gerekir.
Entübasyon 30
saniyeden uzun sürmemelidir.
Göğüs
kompresyonu : Eğer kalp hızı 60-80 atım/ dakikadan düşük ise oksijen verilir,
düzelmezse masaja başlanır.
İki parmak sternumun 1/2 alt kısmına yerleştirilir ve dakikada 100 - 120 kez
sternum 2 cm vertebralara doğru yaklaşacak şekilde kopmresyon uygulanır. Kalp
hızı > 100 atım/ dakika olana dek masaj sürdürülür. Masaj / vetilasyon oranı 3 /
1 olmalıdır. Solunum çabası elde edilemezse 30 dakikadan daha uzun süre CPR’ a
devam edilmez.
İlaçlar :
-
Adrenalin : Eğer ilk 10 - 15
saniyede yanıt alınamazsa 0.1ml/kg dozda 1:10000’ lik adrenalin uygulanır.
Umblikal ven, intravenöz yol ve endotrakeal tüpten verilebilir.
-
Sodyum bikarbonat : Kardiyak
masaja yanıt alınamaz ya da solunum çabası başlamaz ise 3 mMol/kg dozda 3
dakikadan uzun sürede umblikal venden uygulanabilir.
-
Glukoz : Uzun süreli CPR ‘da
depolar tükeneceği için % 10 ‘ luk dekstrozdan 5ml/kg uygulanır.
KAYNAKLAR
http://www.nda.ox.ac.uk/rc-uk/pages/bls.htm#tof
http://gasbone.herston.uq.edu.au/teach/su602/docs/h46_0ls.html
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u04/u04_005.htm
Postgraduated educational issue resuscitation: BJA volume 79, number 2; 1997.
|
