|
YANIK
VE AĞRI
Ciddi yanıklar, özel, yoğun ve uzun süre tedavi gerektiren travmalardandır.
Yanık hasarı, hastaları hem fiziksel hem de psikolojik olarak etkiler ve ciddi
bir ağrıya neden olur. Haftalar veya aylarca hospitalize edilen hastalar her gün
ağrıyla karşılaşmak durumundadırlar. Bu dönemde hastalar yalnızca yanık hasarı
ağrısına bağlı değil aynı zamanda tedavi sürecindeki bir çok terapötik
uygulamalara bağlı ağrıdan da yakınırlar. Yanık ağrısı hafiften şiddetli
seviyelere varan değişkenlik gösterir. Bu nedenle hastaların analjezi
gereksiniminleri de farklılık gösterir. Ağrının kontrol altına alınamaması
hastanın iyileşmesini etkileyeceğinden optimal ağrı kontrolu sağlanmalıdır.
Analjezi uygulamasındaki gelişmelere karşın birçok yanık ünitesinde efektif ağrı
kontrolü sorun olmaya devam etmektedir.
Epidemiyoloji ve Klinik Bakış
ABD'de her yıl 2 milyondan fazla yanık kazası olmaktadır. Termal yanıklar en sık
görülenlerdir. Bunu elektriksel ve kimyasal yanıklar izler ve bu yaralanmaların
% 3-5'i hospitalizasyon gerektirecek ciddiyettedir(19,20). Yanığın
ciddiyeti, yaranın derinliğine, genişliğine ve lokalizasyonuna bağlıdır. Yanığın
derinliği 3 derece ile sınıflandırılmıştır.
Birinci derece epidermisin süperfisiyel tabakasını içerir ve 1 hafta içinde skar
bırakmadan iyileşir, eritem ve hafif - orta derece arasında ağrı ile
karakterizedir.
İkinci derece yanıklar derin epidermis ve dermisin çeşitli tabakalarını içerir
ve genelde 1-3 haftada iyileşir. İkinci derece yanıkların süperfisiyel olanları
çok ağrılıdır. Çünkü sinir uçları stimülasyona karşı açıkta kalmıştır. Derin
ikinci derece yanıklarda da ağrı vardır, ancak çoğu sinir ucu hasarlandığı için
yoğunluğu daha azdır.
Üçüncü derece yanıklar bütün epidermis ve dermisin destrüksiyonunu içerir.
Rezidüel epidermal hücre kalmadığı için yaralar ancak deri grefti ile veya uzun
süreli yara kontraksiyonu ile iyileşebilir. Bütün sinir uçları yok olduğu için
üçüncü derece yanıklar genelde ağrısızdır. Ancak başlangıçta ağrı hissedilir.
Çünkü alanın etrafında süperfisiyel yanık alanları mevcuttur.
Yanık olguları üç fazda incelenir. Bunlar akut, subakut ve rehabilitatif
fazlardır. İki-üç günde sonlanan, akut (resusitasyon) evrede öncelikle
hipovolemi kontrol altına alınır. Bu dönemde sağlıklı dokuların yanısıra yanık
gelişen dokulara maksimal perfüzyon ve oksijen sunumu sağlamak ana amaçtır. Buna
ek olarak solunumun yeterliliği ve enfeksiyonun kontrolünde dikkatli olunmalıdır(30).
Subakut evre yara kapanmasına kadar geçen süredir. Bu evrede yara bakımı odak
noktadır ve çeşitli hemşirelik uygulamaları, cerrahi debridman, deri grefti ve
fizyoterapi gibi girişimler yapılır. Bütün yaralar kapandıktan sonra hasta
rehabilitatif evreye geçer. Bu dönemde amaç fonksiyonel rehabilitasyon, skar
kontrolu ve kontraktür oluşumunun önlenmesi üzerine odaklanmıştır. Bu nedenle
bir seri cerrahi rekonstrüksiyonlar gerekebilir. Bu evre hospitalizasyonun son
aşamasını kapsar ve birkaç yılda sonlanır(20,72).
Yanık
Ağrısının Unsurları
Yanık ağrısı tek başına bir antite değildir. Hastaların ciddi ve uzamış bir ağrı
deneyimine neden olan çeşitli komponentleri kapsar(10,27,42,59).
Yanık ağrısının ilk komponenti hasarın kendisiyle ilgilidir ve yara cidarı ile
onu çevreleyen alanlarda hissedilir. Donör alanlarda da (greft alınan normal
cilt alanları) süperfisiyel ikinci derece yanıkları taklit ettiğinden benzer bir
ağrı olabilir.
İkinci komponent tedavi sürecindeki multipl terapötik işlemlerle ilgilidir. Bu
ağrılı işlemler, günde birkaç kez uygulanan sargı değiştirme , debridman,
topikal antimikrobiyal ajanlar, hidroterapi ve fizyoterapiyi kapsar. Tedavi ile
ilgili ağrının diğer nedenleri atel içindeki extremitelerin immobilizasyonu,
cerrahi debridman, greftleme ve donör alanların bakımıdır.
Son olarak yanık ağrısının üçüncü komponenti doku rejenerasyonu ve iyileşme
işlemi ile ilgilidir. Yeni rejenere cilt tomurcukları genellikle kaşıntı ve
karıncalanma duyularıyla beraberdir. Bu da ağrı kadar rahatsız edicidir(12,27).
Ağrı
Yoğunluğu
Yanık ağrısı hastalar tarafından deneyimlerinin en kötüsü olarak tanımlanır(9).
Ancak yanık hastalarının sürekli şiddetli seviyede ağrı çektiklerine inanmak
hatalı olur. Dahası en ciddi ağrı, yanığın kendisinden değil çeşitli terapötik
işlemlere bağlı aralıklı travmadan dolayı oluşur. Çalışmalarda; yanık hastasında
günün farklı zamanlarında istirahette iken ağrının kısmen hafif olduğu, bunun
tersine terapötik işlemler uygulandığında (sargı değişimi gibi) ağrının anlamlı
düzeyde arttığı ve yoğunluğunun çok ileri seviyelere ulaşabildiği bildirilmiştir(59,63).
Benzer sonuçlar çocuklarda da gözlenmiştir(5). Özet olarak yanık
ağrısı en iyi şekilde hastaların nisbeten düşük yoğunlukta ve terapötik
işlemlere bağlı ciddi ağrı epizotların eşlik ettiği bir durum olarak tarif
edilebilir.
Ağrı
Zamanı
Yanık ağrısı genellikle yaralanmadan hemen sonra birkaç dakika içinde başlar.
Ancak, bazı hastalar birkaç dakikadan birkaç saat’e kadar sürebilen ağrısız bir
süre geçirebilirler(9,10). Wall, bir yaralanma sonrası ağrının bir
süre inhibe edildiğini, adaptasyon ve survey yönünden daha büyük biyolojik
öncelikleri olan diğer fizyolojik ve davranışsal cevaplara öncelik verildiğini
bu nedenle ağrının geç ortaya çıkabileceğini bildirmiştir(66).
Başlangıçta ağrı minimal olabilir veya olmayabilir. Çünkü sinir uçları
hasarlanmıştır. Hospitalizasyonun süresine bağlı olarak ağrı haftalar veya
aylarca devam edebilir. Hasta günlük bir ağrıdan şikayetçidir ve diğer ağrı
tipleri gibi (postperatif ağrı v.s.) zamanla azalmaz. Tedavinin orta veya geç
evrelerinde aynı seviyede veya daha fazla ağrıdan şikayet edilebilir. Çünkü bu
dönemde yeni ağrı kaynakları ortaya çıkmaktadır. İyileşme ilerledikçe veya cilt
greftleri uygulanınca hastalar yara yerinde daha az ağrı duyabilirler, ancak bu
dönemde de sinir rejenerasyonu ile ilgili veya donör alan ağrısı şikayetleri
ortaya çıkar(68,70).
Sonuç olarak, hospitalizasyonun sonuna doğru ağrı minimal seviyelere kadar iner.
Ancak, daha önce belirtildiği gibi bir kısım hastada bir kaç yıla kadar
sürebilen yara yerinde post-yanık nöraljisi gelişebilir(68,70).
Ağrı algılaması, medikal, demografik, kişisel, durumsal ve fizyolojik
faktörlerden etkilenebilir. Yanık hastalarında ağrının derecesini değiştirebilen
kaynaklar tam olarak anlaşılamamıştır. Ayrıca bu konudaki yayınlar çok az
bilimsel veri sağlamaktadır(12,27).
Medikal faktörler:
Yaygın inanışın aksine, yanık ağrısı hastaların
deneyimlerindeki ağrının şiddetiyle mutlaka doğru orantılı değildir. Ağrı veya
ağrı davranışlarını ölçen çalışmalarda, ağrı ile yanığın genişliği, derinliği
veya lokalizasyonu gibi çeşitli kavramlar arasında anlamlı bir korelasyon
gösterilmemiştir(10,42).
Yanık olgularında sargı değişimi gibi terapötik işlemler sırasında ağrı
yoğunluğunun, yanık yüzeyi genişliği ile ilişkili olduğu ve yanık alanı geniş
olan çocukların sargı değişimi sırasında daha fazla ağrı duydukları
bildirilmiştir(5,63). Bununla birlikte "üçüncü derece yanıklar ağrıya
neden olmaz" şeklindeki inanışın aksine çocukların ağrı skorları ile üçüncü
derece yanıkların yüzdesi arasında da anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir(5).
Üçüncü derecedeki yanıklarda sinir ucu harap olmasına rağmen bu alanlar sıklıkla
ağrıya yol açan süperfisiyel yanık alanları ile çevrili olduğu için ağrı
oluşmaktadır(27).
Klinik olarak süperfisiyel ikinci derece yanıklar en azından yara oluşumundan
sonraki bir kaç gün içinde en ağrılı yanık tipi olarak bilinir. Tersine derin
yanıklar daha uzun hospitalizasyon, ağrı duyarlılığının artmasına neden olan
multipl manipülasyon ve sık cerrahi müdahele gerektirir(5,27,31).
Sosyodemografik ve kişisel öykü farklılıkları:
Yanık hastalarında, ağrı
derecesi ve ağrı davranış insidansı, yaş, cins, etnik köken, eğitim, meslek veya
sosyoekonomik duruma göre değişkenlik gösterir(10,42,59). Atchison ve
arkadaşları çocuk yanıklarında, yaş ve ağrının şiddeti arasında anlamlı bir
ilişki bulamamışlardı(5). Günümüzde yenidoğan ve çocukların
erişkinler kadar ağrı hissettikleri kabul edilmektedir(44).
Çalışmalar, erişkin ve çocuklarda yanık ağrısı seviyelerinin benzer olduğunu
göstermiştir(59,63). Ancak ağrıyı ifade eden davranışların iki grup
arasında farklılıklar oluşturduğu ve bu davranışların (haykırma, çığlık, vs.)
çocuklarda daha yüksek olduğu iddia edilmektedir(42). İlaç
bağımlılığı, alkolizm veya psikiyatrik bozukluk öyküsü gibi diğer faktörler,
erişkinlerdeki yanık ağrı derecesini veya ağrı davranış insidansını anlamlı
olarak etkilememektedir(42,59).
Anksiyete ve ağrı beklentisi:
Wall tarafından ağrı ve anksiyete; doku hasarı ile tetiklenen
aynı fenomenin iki ayrılmaz reaksiyonu veya safhası olarak tarif edilmiştir(66).
Hastalar efektif aneljezik medikasyon olmadan terapötik işlemler sırasında
önemli bir ağrı deneyimi geçirmiş olabilirler ve bu hastalar tedavi hakkında
endişelidir. Ağrı beklentisi, terapötik işlemler sırasında duyulan ağrı
miktarını arttırır ve sonuçta karşılıklı olarak anksiyete ve ağrının birbirini
arttırdığı kısır bir döngü oluşur(31,32,70,71).
Yanık hastalarında ağrı seviyeleri ile anksiyete arasındaki ilişkiyi
değerlendiren çalışmalarda yanık hastalarında anksiyete ve ağrının ilişkili
olduğu doğrulanmıştır. Buna göre hastalar endişelendikçe istirahatte daha fazla
ağrı duydukları fakat şaşırtıcı olarak terapötik işlemler sırasında yüksek
anksiyete seviyelerine yüksek ağrı skorlarının eşlik etmediği gözlenmiştir(31,70,71).
Diğer psikolojik faktörler:
Ciddi yanıklar yalnızca fiziksel
değil aynı zamanda psikolojik olarak çok kötü bir deneyimdir. Yaranın kendisi de
korku verici olup hospitalizasyon sırasında çaresizlik, ağrı, bağımlılık, şekil
bozukluğu, deformite ve ölüm korkusu hastanın karşılaştığı problemlerdir. Bir
çok yanık hastası hospitalizasyon sonrasında çeşitli psikolojik olayları yaşar.
Bu olaylar travmaya psikolojik adaptasyon işleminin bir formu olarak(üzüntü,
depresyon, uyku düzensizliği, öfke, asabiyet, anksiyete, endişe) veya
psikiyatrik bozukluğa eşlik ederek (delirium, oryantasyon bozukluğu, majör
depresyon, posttravmatik stres bozukluğu) ortaya çıkabilir. Daha önceden var
olan bir psikopatoloji, durumu daha da kötüleştirebilir(70,71).
Yanık hasarlarının oluşturduğu, anksiyete veya depresyon gibi negatif emosyonel
durumlar, hastanın duyduğu ağrıyı direkt olarak arttırabilir(9).
Ağrıyı
Meydana Getiren Mekanizmalar
Yanık hasarlarında birkaç nöral ve kimyasal mekanizma ağrıyı oluşturmaktadır.
Yanıktan hemen sonra duyulan ağrı, sinir uçlarının harabiyetine bağlıdır.
Tamamen harap olan sinir uçları rejenere olup stimulasyona yanıt verene kadar
sessiz kalır. Buna karşılık sağlam veya kısmen hasarlı sinir uçları impuls
oluşturmaya devam eder(47,48, 74).
Yanık hasarından kısa süre sonra histamin, bradikinin ve prostoglandinler gibi
kimyasal sübstansların salınımını içeren inflamatuar bir yanıt meydana gelir. Bu
sübstanslar yanık hasarının olduğu noktada ve etrafında ağrıya neden olan
nosiseptörleri uyarır. Buna ilaveten periferal ve santral mekanizmalar yanıklı
bölgenin etrafını saran alanlarda ağrının hissedilmesine neden olur(47,48,
58,74).
İnsan ve hayvanlarla yapılan laboratuar çalışmaları yanık hasarının olduğu nokta
ve çevresinde hiperaljeziye oluştuğunu göstermiştir(14,15,51).
Hiperaljezi; ağrı eşiğinin düşmesi ve spontan ağrı ile karekterizedir. Bu,
afferent uyarıların geçişinde bir kolaylığa yol açan santral sinir sistemindeki
değişikliklerden (Örn. spinal kord hipereksitabilitesi) ve hasarlı bölgede A
tipi afferent nosiseptör liflerin uyarılmasından oluşmaktadır(15,40,49,66,74).
Yanık hasarının oluştuğu bölge manipüle edilirse (hareket ettirilmesi, debridman,
deri grefti) yine daha önce tanımlanmış olan nöral ve kimyasal mekanizmalar
tetiklenir. Terapötik işlemler sırasındaki bu ağrı doğal olarak dinlenme
durumundaki ağrıdan daha fazladır ve zaman içerisinde artış gösterir.
Bundan sonraki çalışmalarda endojen opioid substansların (beta endorfinler)
yanık hasarından sonra bazı hastalarda kişiden kişiye ve hatta günden güne
farklılıklara neden olan ağrı persepsiyonunu modüle ettiği belirtilmiştir(49,51,63).
Son zamanlarda diğer klinik gözlemciler özellikle derin veya geniş hasar var
ise, yanık ağrısının bazı komponentlerinin nöropatik ağrıya benzer tarzda
olabileceğini öne sürmüşlerdir(5,35). Bu yanık hasarından sonra
birkaç gün veya birkaç hafta sonra gelişebilir ve sıklıkla kronik bir ağrı
sendromu olarak kalabilir. Nöropati benzeri ağrı, doku hasarında ortaya çıkan
ağrıdan ayrılmalı ve farklı bir şekilde tedavi edilmelidir(5,59,60).
İyileşen yaralarda kronik sorunlar altta yatan sinir yapılarının hasarına
bağlıdır. Parestezik ve/veya ağrılı duyular; sinir ucu rejenerasyon
anomalilerine veya skarlı dokunun reinnervasyonundaki eksikliklere bağlı olarak
kalıcı olabilir(30,31,32).
AĞRI
TEDAVİSİ
Lokal
Tedavi
Hastanın ağrı duymasına neden olan yanık yaralarının tedavisinde değişik bakım
ve cerrahi teknikler kullanılır. Yanık oluşmasını takiben kısa süre içerisinde
yaranın soğutulması ağrıyı azaltabilir(17). Bunu takiben yanık
yarasının sarılması (kapalı metod) bir miktar ağrının azalmasına neden olurken
günde bir kaç kez değiştirilmesi gereken sargılar, değişim sırasında büyük bir
rahatsızlığa neden olur. Bazı yanık merkezlerinde yaralar ilk olarak kuru ılık
havaya maruz bırakılarak (açık metod) tedavi edilir. Bu metod ile tedavi edilen
yanıkların genellikle kapalı metoda göre daha çok ağrılı olduğuna inanılmaktadır(19).
Erken cerrahi debridman ve deri grefti de yanıklı hasta da ağrıyı azaltabilir.
Bu yaklaşım, debilite ve ağrıya neden olan yatakbaşı debridman dönemini önler ve
hipertrofik skarlanmayı minimalize ederek uzun dönemde fonksiyonda iyileşmeye
neden olur(20).
Farmakolojik Tedavi
Yanık
hastaların analjezi tedavisinde sorunlar ve eksiklikler
Farmakoterapi yanıklı hastaların ağrı tedavisinde önemli bir yer alır. Yanık
hastalarında analjezi ihtiyacının belirlenmesi önemlidir. Bu bağlamda verilen
ağrı kontrol metodunun kullanım ve seçimi primer olarak hekimin kişisel eğilim
ve deneyimine bağlıdır. Bir çok klinik uygulamada ağrı seviyesinin
değerlendirmesi yetersiz olduğundan, yeterli analjezi sağlanamayabilir. Tedavi
ile elde edilen analjezi derecesi veya ağrı şiddeti, tıbbi personel veya
hastalar arasında farklı değerlendirilebilir(11). Bu nedenle,
analjezi ihtiyacı bir çok vakada tam olarak tahmin edilemez.
Opioidlere alışma korkusu yanıklı hastalarda tedavinin iyi bir şekilde yapılamamasına
neden olabilir. Bu nedenle opiodler yetersiz dozlarda reçete edilmekte(5,10)
veya yeterli dozlarda reçete edilseler bile günlük alınması gereken dozun yarısı
bile alınamamaktadır(45,46).
Reçete etme alışkanlığını etkileyebilen bir diğer faktör, hastada fizyolojik
olarak bağımlılığa neden olabilen opioidlere tolerans gelişmesi
inancıdır. Kanser ağrıları üzerine yapılan çalışmalar tolerans gelişiminin
hastalar arasında büyük değişkenlik gösterdiğini ve ağrı kontrolü için ilave doz
arttırımına gereksinim olmadığını göstermektedir(24,25).
Opioidlerin uzun süreli kullanımları genellikle fizyolojik bağımlılıkla eşdeğer
olmayan fiziksel bağlılığa neden olur(32,34). Bunun da
ötesinde fiziksel bağlılık yanık hastalarında zamanla doz azaltılarak yoksunluk
semptomları önlenebildiği için önemli bir problem değildir.
Yanık hastalarında ilaç metabolizmasının bozuk olduğu düşüncesi hekimin
yüksek doz opioid kullanımı konusunda endişe duymasına neden olabilir. Her ne
kadar bu düşünce yanık hastalarında erken postinjurik fazda haklı bulunabilirse
de tedavinin ileri dönemlerinde morfin, meperidin, sufentanil ve metadonun
farmakokinetik özellikleri göz önüne alındığında doğru bir yaklaşım olmadığı
anlaşılabilir(6,8,22,29).
Yanık hastalarında yeterli bir tedavi yapılmamasının bir diğer nedeni yüksek doz
opioid kullanımının neden olacağı solunum depresyonu korkusudur. Tüm
opioidler solunum depresyonu yapabilir(28). Bununla birlikte şiddetli
ağrı mevcudiyetinde, ağrı solunum sistemini stimule ederek opioidlerin solunum
depresan etkilerine zıt doğal bir antidot gibi etki gösterdiğinden bu problem
nadiren görülür(35). Bu yüzden ilaç hastanın ihtiyaçlarına göre
dikkatli bir şekilde titre edilirse solunum depresan etki belirgin bir derecede
azaltılır ve yanıklı hastaya effektif dozların uygulanması sağlanmış olur. Eğer
ciddi solunum depresyonu olursa spesifik bir opioid antagonisti olan naloksan
ile revers edilebilir.
Yanıklı
hastaların ağrı tedavisinde temel kavramlar
Ağrının fiziksel yan etkilerinin göz önüne alındığında şiddetli, persistan ağrı
Melzack'ın belirttiği gibi uyuma ve yemek yemeyi engelleyerek iyileşmeyi önler(47).
Bu amaçla morfin bir çok erişkin ve çocuk yanıklarında sık olarak tercih
edilmektedir. Morfin orta ve şiddetli ağrıların tedavisinde etkilidir. Meperidin
de yanık ağrılarında uzun süreli olmamak üzere (santral sinir sistemi
stimulasyonu ile nörotoksik reaksiyonlara neden olabilen normeperidinin
birikimine yol açar) kullanılabilir(38). Metadon, uzun etki süreli
bir opioiddir ve sıklıkla uzun süreli analjezi elde etmek için kullanılır. Buna
karşılık sentetik opioidler (örn. alfentanil, fentanil) hızlı etki başlangıcı ve
kısa etki süresine sahiptirler, tedavide yararlı olabilir. Sentetik agonist-antagonist
ajanlar yararlı olmakla birlikte önceden pür agonist almış olan hastalarda
yoksunluk sendromuna neden olabilir. Son olarak zayıf etkili opioidler (kodein)
ve nonopioid ajanlar (asetaminofen) yanıklı hastaların tedavisinde geç dönemde
kullanılabilen ajanlardır. Opioidler yanık hastalarında tercihen intravenöz veya
oral yol ile kullanılırlar(26,27,51).
Yalnızca kötü absorbe edildiği için değil aynı zamanda ağrılı olması nedeniyle
intramuskuler yolun uzun süre kullanımının pratik olmadığı belirtilmektedir(1,27,51,52).
İntravenöz yol (İV) hızlı etki ve rahat titre edilebilen bir yoldur. Fakat bu
yolun uzun süre kullanılması daha hızlı tolerans gelişimine neden olacağı için
mümkün olan en kısa zamanda oral yola geçilmelidir(26).
Hangi tür ve hangi yol kullanılırsa kullanılsın farmakolojik ağrı tedavisini
optimalize etmek için bir takım ana prensipler öne sürülmüştür(1,60).
Bu prensipler yanıklı hastalar için de uygulanabilir.
Yanık ağrısı tek bir işaret değil aynı zamanda ayrı ayrı tedavi edilmesi gereken
iki major komponentten ibarettir. Her bir ağrı kendine ait
bir yapıda olup bu yüzden farklı ve etkili tedavi uygulamaları gerektirir.
Analjezi ihtiyacındaki geniş varyasyonlar yanık hastalarında farklı doz
uygulamalarını gerektirir. Yanık ağrısı kişiden kişiye farklılık gösterip zaman
içerisinde dalgalanmalar gösterebilir. Doz gereksinimi hastadan hastaya ve
hastanın değişen durumuna göre düzenlenmelidir.
Analjezinin yeterliliğini ve ağrıyı değerlendirmek için sistematik uygulamalar
yapılmalıdır. Herhangi bir tedavi tipinde analjezi uygulamasının etkinliği
hem etki hem de yan etkiler açısından birlikte değerlendirilmelidir. Bu amaçla
basit sınıflama skalaları ağrının herhangi bir tipi için tedaviye imkan tanıyan
bilgileri gösterebilir.
Tedavinin her fazında korku, anksiyete ve depresyonun rolü dikkatli bir biçimde
değerlendirilmelidir.
Bir çok yanık hastası tedavi
sırasında bir takım psikolojik streslere maruz kalır ve ağrı da bu faktörleri
etkileyebilir veya bu faktörlerden etkilenebilir. Bu hastalarda dikkatli
psikolojik değerlendirmeyle analjezik tedaviye anksiyolitik ve/veya antidepresan
ilavesi akıllı bir yaklaşım olur(2,4,64).
İstirahat sırasında ağrı farmakoterapisi
Daha önce belirtildiği gibi erken postinjurik fazda analjezi gereksinimi bazı
yanık hastalarında azalabilir veya gerekmeyebilir. Bununla birlikte bazı
hastalar hızlı ve etkili bir analjeziye ihtiyaç duyarlar. Resussitasyonun erken
fazında sık fakat küçük dozlarda narkotik opioidler önerilir. Hastanın
ajitasyonu bir ağrı yanıtı olarak yorumlanabileceğinden korku ve anksiyetenin bu
dönemde dikkatli değerlendirilmesi gerekir(64). Anksiyolitik tedavi
analjezi ihtiyacını azaltırken hasta ile iletişim ve bilgi aktarımı ajitasyonu
belirgin bir biçimde kontrol edebilir(2,3,4,59,60).
Hasta kontrollü analjezi (HKA) yanık hastalarında güvenle kullanılabilecek bir
tekniktir(13). Son zamanlarda erişkin ve çocuk yanıklarında ağrı
kontrolü için morfin, fentanil, alfentanil veya metadonun devamlı infüzyonunu
gösteren çalışmalar mevcuttur(8,16,52,62, 65). Çalışmalarda HKA’nin
aralıklı İV. uygulamaya göre daha iyi kalitede bir analjezi oluşturduğu
bildirilmiştir(13). Terapötik işlemler sırasında duyulan şiddetli
ağrının kontrolü için HKA’nin tek başına yeterliliği konusunda şüpheler olmasına
rağmen HKA’nin yeterli düzeyde analjezi oluşturduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur(61,65).
Ağızdan ilaç alabilen hastalarda, uzun etki süreli (MS Contin, Metadon) oral
opioidler yanıklı hastaların istirahatleri sırasında stabil bir analjezi
sağlamak için kullanılabilir(26,27,51). Bu amaçla kullanılan sürekli
salınan morfin formları güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabilir(26,27,51).
Spinal veya epidural invaziv girişimler enfeksiyon riski nedeniyle
önerilmemektedir. Sepsis, koagülopati veya hipotansiyon varlığında ağrı kontrolü
için kullanılmamalıdırlar(1,26). Rejyonel analjezinin periferal
yanıkların tedavisinde kullanılabileceğini bildiren fazla sayıda çalışma yoktur(57,73).
Bununla birlikte bu tekniklerin terapötik yararı seçilecek hastanın dikkatli
değerlendirilmesini gerektirir. Eğer yanık vücudun alt kısmını içeriyor ve
omurilik sağlam ise devamlı epidural teknik ile saatler, hatta günler boyunca
yeterli seviyede analjezi elde edilebilir. Epidural teknik aynı bölgedeki deri
grefti uygulamalarına da imkan tanır(1,41,57,58).
Yanık hastalarında analjezi oluşturmak için kullanılan tekniklerden biri de
topikal anestezik kullanımıdır. Bu teknik kısmen daha az çalışılmış bir konudur.
Brofeldt ve arkadaşları topikal % 5’lik lidokain’in, Jellish ve arkadaşları %
2’lik lidokain’in, Pedesen ve arkadaşları lignokain-prilokain (EMLA) krem’in,
Owen ve Dye % 2’lik lidokain jeli uygulamasının, Freund ve Marvin, el
yanıklarında sargı değişimi sırasında % 1’lik lidokain spreyin, iyi derecede bir
analjezi oluşturduğunu göstermişlerdir(7,27,36,53,57). Sistemik
etkilerinin olmaması nedeniyle renal veya hepatik patolojisi olan hastalarda bu
yöntem avantajlı olabilir.
Opioidlerin yüksek dozlarda kullanımına karşın ağrının kontrol altına
alınamadığı yanık olgularında nöropatik ağrı hatırlanmalıdır(14). Bu
tür olgularda ağrı kontrolü için trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar ve
/ veya membran stabilizan ajanlar kullanılabilir(23,60). Johnson ve
arkadaşları, nöropatik ağrıya etkili olduğu bilinen lidokainin düşük dozlarının
yanık ağrısının giderilmesinde effektif olarak kullanılabileceğini
belirtmişlerdir(37).
Ağrı orta şiddette ve sık tekrarlamıyorsa zayıf opioidler (örn. Kodein),
nonopioidler (Asetaminofen) veya kombine analjezikler (Kodein+Asetaminofen)
kullanılabilir(48,50). Bu ajanlar tedavinin son safhasında tüm
yaralar iyileştiğinde ağrı mevcudiyetinde kullanılabilir. Kariya ve arkadaşları
yanık olgularında oral klonidin uygulamasının yeterli düzeyde analjezi ve
sedasyon oluşturduğunu bildirmişlerdir(39).
Sonuç olarak, hemen hemen her yanık hastasında genellikle korku ve anksiyete
gelişebildiği için benzodiazepin gibi anksiyolitikler ve /veya hipnotiklerin
analjezik tedaviye ilave edilmesi faydalı olacaktır(2,54,56). Uzun
süre hastanede yatan veya depresyon gelişen yanık hastalarında antidepresan
ilaçlar gerekli olabilir. Antidepresan ilaçlar yalnızca bu hastaların ruhsal
durumunu değil aynı zamanda ağrıyı ortadan kaldırarak uyku ve yemek yeme
durumunu da düzeltir(70,71).
Terapötik uygulamalar nedeniyle ortaya çıkan ağrıda farmakoterapi
Yanık hastalarında tedavi uygulamaları sırasında ortaya çıkan ağrının ortadan
kaldırılması için bir çok uygulama bildirilmişse de bu konuda en iyi metodun
hangisi olduğu konusunda net bir bilgi yoktur.
Bu ağrının tedavisinde orta etkili opioidlerin, non-opioid analjeziklerin ve
psikotropların kullanılabileceği bildirilmekle birlikte, hiçbir medikal
tedavinin uygulanmadığı hasta grubu da bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda
benzer seviyedeki ağrı düzeyleri için çocukların analjezik kullanımlarının
erişkinlerden dört kat az olduğu gösterilmiştir(5,51).
Yapılan terapötik uygulamalar yoğun ağrı oluşturduğu için ağrı tedavisi dikkatli
ve hassas bir yaklaşım gerektirir. Tipik olarak hem erişkin hem de çocuklarda
yanık pansuman ve debridmanında ağrı kontrolü için morfin veya fentanil gibi
güçlü opioidler gerekir(26,51,52). Doz ayarlaması her hasta için ayrı
düzenlenmeli, analjezi seviyesi sık olarak değerlendirilerek gereken doz
ilaveleri yapılmalıdır. Tedavi uygulamaları bittiğinde hastayı uzun süre
sedatize halde bırakmayan analjezi sağlamak temel fikirdir. Böylece kısa etki
süreli fentanil gibi ajanlar bazı avantajlara sahip olabilirken bu avantaj uzun
süreli prosedürlerde sık doz tekrarı gerektireceğinden uygulama zorluğu
yaratabilir. Bu nedenle uzun süreli tedavi uygulamalarında morfin daha kolay ve
ucuz olması nedeniyle fentanil’e tercih edilebilir. Hemen hemen tüm çocuklar
uygulama yolu olarak oral yolu tercih ettiği için perkoset (Oksikodon+Asetaminofen)
gibi oral preparatlar sargı değişimi için sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla
birlikte bir çok araştırmacı sargı değişimi sırasında ağrının kontrolü için bu
tedavinin yetersiz olduğunu bildirmişlerdir(5,44,51,52). Eğer ağrı
şiddetli ise ve etkinin hızlı elde edilmesi isteniyorsa ilaç parenteral
verilmelidir.
Ağrının kontrol edilmemesi anksiyeteyi artırır. Bu nedenle ağrının optimal
kontrolü anksiyeteyi minimalize etmek için gereklidir(1,9,63,70).
Böylece anksiyetenin kontrolü için sürekli benzodiazepin kullanımını önlenmiş
olur. Yüksek dozlarda opioid kullanıma karşın ağrının ortadan kaldırılamadığı
hastalarda benzodiazepinler yararlı olabilir.
Yoğun sargı değişimi ve debridman gerektiren hastalarda analjezi uygulaması için
anestezik ajanların kullanımı hatırlanmalıdır(43). Nitröz oksit
gibi inhalasyon ajanların kullanılması erişkin ve çocuklarda sargı değişimi
sırasında yeterli bir analjezi sağlar. Bununla birlikte yanıklı hastalarda bu
görüşe karşı olan ve bu ajanların potansiyel toksisiteye neden olduğunu bildiren
çalışmalar mevcuttur. Ketamin yanık hastalarında sıklıkla kullanılan bir
diğer popüler anestezik ajandır. Bir çok çalışmada subanestezik dozlarda
ketaminin yanık sargılarının değişimi ve yara debridmanı için yeterli düzeyde
analjezi oluşturduğu bildirilmiştir(67,69). Ketaminin; İV., İM ve
oral uygulanabilme, operasyondan önce ve operasyondan sonra uzun süre aç kalmama
ve subanestezik dozlarda kullanıldığında solunumu deprese etmeme gibi
avantajları vardır(21,33). Buna karşılık hızlı tolerans gelişimi,
uzun derlenme dönemi ve hallusinasyona neden olma gibi yan etkileri
bildirilmiştir(8,21,45).
Bir çok avantajı nedeniyle yanık hastalarında ağrılı uygulamalar için sedasyon
sağlamada propofol daha uygun bir ajan olabilir. Propofol dikkatli bir
şekilde titre edilerek sedasyon veya total iv. anestezi amacıyla kullanılabilir.
Diğer intravenöz ajanlarla kıyaslandığında propofol ile bolus veya kısa süreli
infüzyonlardan sonra derlenme daha hızlıdır(2). Çalışmalarda propofol
uygulanan hastaların yalnızca 1/3’ünde indüksiyon sonrasında solunum depresyonu
geliştiği bildirilmiştir. Bunun ilacın verilen dozu ve hızı ile ilişkili
olabileceği öne sürülmüştür.
Son olarak hastanın uyanık veya sedatize durumda ağrıyı tolere edemediği çok
ciddi vakalarda yara debridmanı veya sargı değişimi için genel anestezi
tek seçenek olabilir. Genel anestezinin istenmeyen etkileri göz önüne alınacak
olursa yanık hastalarının sık olarak anestezi alması arzu edilmez(41,45,51,52).
Buna ilaveten sık tekrarlayan genel anestezi uygulamalarında hastaların
preoperatif ve postoperatif dönemlerde aç kalması gerektiğinden uygulama sonrası
yanık hastalarında nütrisyonal destek sağlanmalıdır.
Diğer
tedavi metodları
Yanıklı hastalarda ağrıyı etkileyebilen korku, depresyon ve anksiyete gibi
belirtiler sıktır. Bu yüzden psikolojik girişimler yanık ağrısının tedavisinde
yararlı olabilir. Yanık hastalarında kullanılan psikolojik teknikler ile değişik
derecelerde başarı elde edilmiştir(18,45, 46,55,56). Bu uygulamalar
yalnız veya kombine kullanılan; relaksasyon eğitimi (nefes alma ekzersizleri,
progresif kas relaksasyonları), biyofeedbek, desensitizasyon, grup veya bireysel
psikoterapi teknikleridir. Yanık ağrısının şiddeti göz önüne alınırsa psikolojik
tekniklerin tek başlarına tam bir analjezi sağlamaları olası değildir. Özellikle
hastanın tedavisinin erken döneminde bu uygulamaların yapılmasının ağrı-anksiyete-ağrı
siklusu gelişimini önleyebildiği bildirilmiştir( 27,51,52,54,55). Her
ne kadar belirtilen uygulamaların üzerinde yeni çalışmaların yapılması gerektiği
bildirilmişse de yanık ağrısı ve anksiyetesini kontrol etmek için davranış ve
stres azaltma tekniklerinin kullanılması yararlı olabilir
|
